Menschen in psychischen Krisen kommen schneller dran und müssen länger warten? Scheinbare Widersprüche in der psychotherapeutischen Versorgung

Das Jahr 1999 ist ein Meilenstein für die Psychotherapie in Deutschland gewesen – nicht wegen inhaltlicher Durchbrüche, sondern weil seit dem 1. Januar dieses Jahres das Psychotherapeutengesetz (PsychThG), ganz korrekt: das Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, das gesundheitspolitische Licht der Welt erblickt hat.  Bis zur Einführung des PsychThG durften in der Bundesrepublik Deutschland im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur Ärzte Psychotherapie durchführen. Diplom-Psychologen konnten jedoch im sogenannten Delegationsverfahren tätig werden. Voraussetzung dafür war eine Weiterbildung in einem anerkannten und zugelassenen Verfahren der Psychotherapie und ein delegierender Arzt. Entsprechend fand psychologische Psychotherapie vorwiegend im Delegationsverfahren statt und das bedeutete, dass die Verantwortung beim delegierenden Arzt verblieb. Mit dem PsychThG hat man neben die Ärzte die psychologischen Psychotherapeuten gestellt und zugleich – bei Vorliegen einer notwendigen Kassenzulassung – den direkten Zugang zu den Töpfen der Krankenkassen für die neuen Leistungserbringer geöffnet. Für die Frage der Kassenabrechnung wichtig ist auch die sogenannte Psychotherapie-Richtlinie. Man kann sich vorstellen, um welche Streitpunkte es in den Folgejahren bis heute ging: Neben der Frage, welche psychotherapeutischen Verfahren aus Kassenmitteln abgerechnet werden dürfen auch die Zahl der Therapeuten, die einen direkten Zugang bekommen zum Kassensystem sowie die tatsächlichen oder unterstellten Bedarfe an psychotherapeutischer Behandlung. Und das alles eingebettet nicht nur in ein umfassendes System der Budgetierung der zur Verfügung stehenden Mittel, sondern zugleich verbunden mit dem System der Verteilung der Mittel für die vertragsärtzliche Versorgung über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die das auf die Haus- und Fachärzte und nun auch noch auf die psychologischen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung aufteilen müssen, was naturgemäß eine Menge harter Verteilungskonflikte im „Haifischbecken“ Gesundheitswesen generiert.

Man muss kein Experte in Gesundheitspolitik sein um sich vorstellen zu können, was das für Menschen bedeuten wird, die einen Bedarf an Psychotherapie haben. Zum einen wurde ihre Versorgung durch die Erweiterung des Systems verbessert. Zum anderen werden sie im System wie andere Patienten auch mit dem Grundproblem konfrontiert, dass budgetierte System zwangsläufig zu Formen der Rationierung greifen (müssen), um die gedeckelten Mittel verteilen zu können. Und eine Form der Rationierung ist es immer, den Zugang zu Leistungen, die man finanzieren muss, zu begrenzen, also das Angebot kleiner zu halten als die Nachfrage, die ja aus unzähligen Einzelfällen besteht und nicht als eine aggregierte Größe, vielleicht sogar noch in organisierter Form auftritt.

Nun kommt bei den Psychotherapeuten im Vergleich zu den Haus- und Fachärzten eine weitere Besonderheit hinzu, die mögliche Kompensationsbemühungen von Angebotsbeschränkungen verunmöglichen. Die Psychotherapeuten haben nur wenige bis gar keine Möglichkeiten, in die Menge zu gehen, also die Fallzahlen zu erhöhen. Sie können auch kaum wie im haus- oder fachärztlichen Bereich begrenzt möglich, durch eine Delegation von Teilleistungen an nicht-ärztliches Personal die Behandlungsmenge zu erhöhen (es geht hier ausdrücklich nicht um die Frage, ob und mit welchen qualitativen Problemen das verbunden sein kann bzw. ist). Die nebenstehende Abbildung verdeutlicht für mehrere Jahr, wie begrenzt – und zugleich wie quantitativ überschaubar – die Zahl der Behandlungsfälle pro Psychotherapeut und Quartal ist. Das liegt in der Natur der Sache, bringt es aber mit sich, dass man schlichtweg mehr Psychotherapeuten braucht, wenn sich die Fallzahlen erhöhen bzw. der Bedarf ansteigt.

Und so kann es nicht verwundern, dass wir in den vergangenen Jahren immer wieder mit zahlreichen Berichten über eine Unterversorgung mit Psychotherapie konfrontiert wurden. Gerade aus den ländlichen und kleinstädtischen Regionen wurde und wird immer wieder berichtet, dass man gar keine Psychotherapeuten findet, ähnliches wird für spezielle Personengruppen gemeldet, vor allem im Sonderbereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und auch für die älteren Menschen.

Besonders offensichtlich ist eine Unterversorgung für jeden nachvollziehbar dann, wenn sich Menschen in einer akuten psychischen Krisensituation befinden – und dann wochen-, teilweise monatelang auf einen ersten Termin bei einem Psychotherapeuten warten müssen, bei dem dann überhaupt festgestellt werden kann, ob und was weiter geschehen sollte.

Nun muss man wissen, dass es für die Betroffenen ein Umgehungsverfahren gab (und gibt), wenn sie an den Mauern des offiziellen Kassensystems abgeprallt sind – das sogenannte Kostenerstattungsverfahren. Gesetzlich Versicherte haben das Recht, zu einem Privattherapeuten zu gehen, wenn sie sonst mehrere Wochen auf eine Behandlung bei einem Therapeuten mit Kassenlizenz warten müssten. Voraussetzung ist, dass es sich um eine „unaufschiebbare Leistung“ handelt. Sie können bei ihrer Krankenkasse einen Antrag stellen, dass diese die Kosten für die Privatbehandlung übernimmt.

Und man muss nur ein paar Jahre zurückgehen, um zu erfahren, dass das auch eifrig genutzt wurde angesichts der Rationierungen im „offiziellen“ System. Am 29. April 2013 meldete sich die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) mit dieser Meldung zu Wort: Ausgaben für Kostenerstattung mehr als verfünffacht. BPtK: Ohne Privatpraxen keine gesicherte psychotherapeutische Versorgung mehr: »Von 2003 bis 2012 haben sich die Ausgaben der Krankenkassen für Kostenerstattungen für Psychotherapie verfünffacht, von knapp acht Millionen Euro auf über 41 Millionen Euro. Allein von 2011 auf 2012 sind sie um 25 Prozent gestiegen.« Die Bewertung der BPtK überrascht nicht: »Die künstliche Verknappung der zugelassenen Psychotherapeuten in der gesetzlichen Krankenversicherung bleibt für die Patienten weiterhin ein großes Problem. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen kommen ihrem gesetzlichen Auftrag nicht ausreichend nach, eine rechtzeitige Behandlung in der Regelversorgung sicherzustellen.«

Damals wurde von vielen Versicherten berichtet, dass ihre Kassen Kostenerstattungsanträge einfach liegen lassen. Darauf hatte das Bundesgesundheitsministerium reagiert und klar gestellt: Die Anträge auf Kostenerstattung gelten als genehmigt, wenn sie nicht innerhalb von höchstens fünf Wochen von der Krankenkasse entschieden werden. Gleichwohl blieb und bleibt ein Problem: Die Patienten müssen selbst aktiv werden: Für einen Antrag auf Kostenerstattung müssen sie nachweisen, dass kein Kassentherapeut sie zeitnah behandeln kann und sich ihr psychisches Problem nicht aufschieben lässt. Nicht alle haben jedoch die Kraft dazu, wie man sich vorstellen kann.
Hinzu kommen praktische Hürden der unterschiedlichen Ausgestaltung: Nach Angaben von Patientenvertretern sollten drei bis fünf Absagen von Kassentherapeuten genügen. Manche Kassen fordern jedoch wesentlich mehr.

Doch selbst wer die Energie für das aufwendige Antragsverfahren aufbringt und alle Hürden gemeistert hat, muss damit rechnen, dass seine Kasse den Antrag komplett ablehnt. Fast 80 Prozent der ersten Anfragen werden abgewiesen, konnte man diesem Artikel vom 30. April 2013 entnehmen: Kassen schikanieren Psychotherapie-Patienten. Interessant auch für die heutige Diskussion die damalige Reaktion der Krankenkassen:

„Grundsätzlich haben wir in Deutschland nicht zu wenig Psychotherapeuten“, so der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Die Unterversorgung sei ein Märchen, vielmehr verursachten die Therapeuten selbst die Wartezeiten. In einer Stellungnahme an SPIEGEL ONLINE heißt es: Therapeuten, die eine volle Stelle bei der Zulassung beantragt haben, sollten „ihre Praxiszeiten auch dementsprechend ausrichten und nicht nur halbtags arbeiten“. Wer weniger arbeiten wolle, um Beruf und Familie besser in Einklang zu bringen, solle das gerne tun. „Nur darf man dann auch keine volle Stelle beanspruchen und damit die eigene Work-Life-Balance zu Lasten der Patientenversorgung gestalten“.

Mittlerweile hat die Politik auf die vielen Klagen über lange Wartezeiten reagiert. Man hat mit Wirkung zum 1. April 2017 die bereits angesprochene Psychotherapie-Richtlinie geändert. Wir wurden Zeuge des Versuchs, eine gute Absicht – die Verbesserung des Zugangs zur Psychotherapie angesichts der teilweise monatelangen Wartezeiten in der Realität – von Seiten des Gesetzgebers abzubilden: Die Psychotherapie-Richtlinie ist die wesentliche Grundlage für das, was niedergelassene Psychotherapeuten in der gesetzlichen Krankenversicherung leisten und abrechnen können.

  • Ab dem 1. April 2017 sind Psychotherapeuten verpflichtet, eine spezielle Sprechstunde anzubieten, für die es kurzfristig Termine geben muss („Akutsprechstunde„). Um einen Termin zu bekommen, kann man sich auch an die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen wenden.
  • Für Menschen, die sehr dringend Hilfe benötigen, gibt es ein weiteres neues Angebot: die Akuttherapie. Wer etwa nicht mehr arbeitsfähig ist, muss gleich behandelt werden. 24 Sitzungen à 25 Minuten stehen dafür ab dem 1. April zur Verfügung. Der Krankenkasse müssen diese Akuttermine nur gemeldet werden, ein Antrag ist nicht nötig. Die Betroffenen sollen schnell Hilfe bekommen, so die Zielsetzung.

Das wurde im vergangenen Jahr auch in der Berichterstattung der Medien aufgegriffen: Psychotherapeuten bieten neue Sprechstunde an. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat damals darauf hingewiesen, dass die neue Sprechstunde auch als eine präventive Maßnahme zu verstehen sei, denn nicht jeder Ratsuchende ist auch psychisch krank, so dass beispielsweise auf Beratungsangebote  hingewiesen werden kann. Aber schon damals gab es Hinweise auf mögliche Umsetzungsprobleme:

»Die Wartezeit für eine reguläre Therapie verkürzt sich durch die neuen Regelungen nicht. Im Gegenteil: Die Lage dürfte sich eher noch verschärfen. Schließlich sind die Therapeuten jetzt verpflichtet, zusätzlich Zeit für die neuen Sprechstunden freizuhalten. Außerdem müssen Psychotherapeuten 200 Minuten in der Woche telefonisch erreichbar sein. Dazu müssten aber nicht sie selbst am Telefon sitzen, sondern könnten das an eine Praxishilfe delegieren. Im Prinzip könne in einem ersten Gespräch am Telefon entschieden werden, so Munz, ob jemand sehr rasch in die Sprechstunde kommen sollte oder warten könne.«

Und wie sieht es nun aus, fast ein Jahr nach der an sich lobenswerten Reform? Man kann das holzschnittartig vielleicht so auf den Punkt bringen: Die Patienten kommen schneller dran und müssen länger warten. Nur ein scheinbarer Widerspruch. Dazu die lesenswerte Aufarbeitung der Problematik von Jana Hauschild in ihrem Artikel: Umstrittene Psychotherapie-Reform: „Patienten sind in einer Schleife gefangen“. Ihre ernüchternde Diagnose liest sich so: »Die Psychotherapie-Reform im April 2017 sollte alles besser machen. Menschen in psychischen Krisen oder mit akuten Erkrankungen sollen schneller einen Psychotherapeuten sprechen – und eher Hilfe erhalten. Nicht einmal ein Jahr später wird allerdings deutlich: Die Lage spitzt sich für Therapiebedürftige sogar zu. Sie warten nicht nur weiterhin auf einen Behandlungsplatz, die Kassen blockieren ihnen nun auch vehement alternative Wege.«

Wie das? Zunächst: Die Reform der Richtlinie verschafft den Patienten tatsächlich schneller als zuvor Gehör bei einem Psychotherapeuten, sie erfahren eher, was helfen kann. »Doch wer eine Psychotherapie benötigt, wartet weiterhin auf einen Behandlungsplatz – mitunter sogar länger. Die Deutsche Psychotherapeutenvereinigung schätzt, dass Versicherte trotz Reform mehr als 15 Wochen auf den Beginn ihrer Behandlung warten, in manchen Regionen vergeht noch mehr Zeit.«

Die Logik dahinter ist angesichts der hier beschriebenen Besonderheiten der Psychotherapie auch nicht wirklich überraschend: Die neuen Sprechstunden sowie Termine für die neue Akuttherapie gehen schließlich von den gegebenen Kapazitäten der Psychotherapeuten ab. Auf einen Behandlungsplatz müsse eher noch länger gewartet werden als zuvor – wenn man nicht die Zahl der Behandler erhöht. Das wurde nicht oder nur in sehr überschaubarer Dosis getan. Vor diesem Hintergrund ist dann auch dieser Bericht zu lesen: Psychotherapeuten fordern 4000 neue Praxen: Die Bundespsychotherapeutenkammer fordert rund 4.000 zusätzliche psychotherapeutische Praxen in ländlichen Regionen. Hierfür müssten die gesetzlichen Krankenkassen rund 320 Millionen Euro jährlich investieren. Zur Orientierung: Für die ambulante Psychotherapie gaben die Kassen etwa zwei Milliarden Euro aus.

Aber es gibt doch das Kostenerstattungsverfahren, wird der eine oder andere an dieser Stelle anmerken. Und genau hier identifiziert Jana Hauschild in ihrem Beitrag ein neues, für die Versorgung gewichtiges Problem:

»Seit der Reform im April lehnen die Kassen die Kostenerstattung allerdings im großen Stil ab, wie Psychotherapeuten- sowie Verbraucherverbände mit Sorge berichten. „Die Situation hat sich derart verschärft, dass langwierige Antragsverfahren mit Ablehnungen und Widersprüchen eher die Regel als die Ausnahme geworden sind“, schlägt der Berufsverband der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT)… Alarm.«

Hauschild zitiert die Psychotherapeutin Felicitas Bergmann, die bundesweit im Auftrag des DGVT Fallberichte aus der Praxis sammelt: „Meine Kollegen melden übereinstimmend zurück, dass Patienten mutwillig vor immer neue bürokratische Hürden gestellt, unnötig hingehalten oder gar belogen werden“, wird sie zitiert.

»Beschwerden kommen vor allem über die großen Versicherer: AOK, Barmer, DAK, IKK oder Techniker. Den Versicherten würde von Mitarbeitern der Kassen gesagt, es gebe gar kein Kostenerstattungsverfahren mehr oder dass die Anweisung von ganz oben sei, diese durchweg abzulehnen. Es lohne also nicht, das zu versuchen. Die Kassen würden zudem Fristen aussitzen und erst kurz vor deren Ende mitteilen, dass wichtige Dokumente noch fehlen. Oft kommt diese Info nur auf Nachfrage durch den Therapeuten oder schlicht so spät, dass geforderte Unterlagen, wie etwa eine zweite Facharztmeinung, nicht mehr nachgereicht werden können. „Dadurch wird die gesetzlich vorgeschriebene Bearbeitungszeit von fünf Wochen ausgehebelt – und Patienten so teilweise über Monate hingehalten“,  beklagt Bergmann.«

Und man fühlt sich erneut an das Motiv „Und ewig grüßt das Murmeltier“ erinnert: »In den Ablehnungen selbst verweisen die Kassen fast immer auf die neuen Angebote und fordern die Versicherten auf, die Sprechstunde eines Kassentherapeuten aufzusuchen. Viele der Patienten in den Fallberichten haben das vor dem Antrag bereits getan und nachgewiesen. Die Kassen fordern dann wiederum, erneut einen Sprechstundentermin wahrzunehmen, diesmal vermittelt über die Terminservicestelle.«

Interessant sind auch die Reaktionen der Krankenkassen, von denen Hauschild berichtet – man achte hier wie immer auf die genauen Formulierungen: Die TK schließt aus, dass ihre Mitarbeiter „bewusst Falschinformationen an Versicherte geben, sie hinhalten, bürokratische Hürden stellen oder dass es gar eine derartige ‚Anordnung‘ von oben gibt“. Man würde „Einzelfällen“ aber gerne nachgehen. Die DAK räumt ein, dass es lange Wartezeiten und einen wachsenden Bedarf an psychotherapeutischer Behandlung gibt – und dass die Terminservicestellen diese Probleme nicht lösen können. Die Barmer wiederum betont, dass die Kostenerstattung für den Ausnahmefall gedacht ist und die Einführung von Sprechstunde und Akutbehandlung einen anderen Umgang mit diesen Anträgen erfordert.

Man kann sich an dieser Stelle natürlich fragen, welche – wenn überhaupt – Strategie die Kassen hier verfolgen. Es gibt derzeit zumindest starke Hinweise darauf, dass im Windschatten der an sich gut gemeinten Reform der Psychotherapie-Richtlinie die Kassen den Zugang zum alternativen und von ihnen zu finanzierenden Kostenerstattungsverfahren austrocknen wollen, zumindest werden wie berichtet die Zugangshürden noch höher gezogen.

  • Dabei geht es, so meine These, nicht nur um das Geld. Vgl. hierzu Krankenkassen sparen Millionenbeträge zu Lasten ihrer psychisch kranken Versicherten mit Blick auf das Kostenerstattungsverfahren: »Die Ausgaben dafür dürften nach Schätzung der DPtV inzwischen annähernd 200 Millionen Euro im Jahr betragen (2012: 45 Millionen Euro mit stark steigender Tendenz).«
  • Sondern es geht vor allem um die Vermeidung einer Ausweitung der im Kassensystem zugelassenen Psychotherapeuten, denn wenn die Nachfrage im Kostenerstattungsverfahren weiter ansteigen würde, dann müsste man unweigerlich den Punkt erreichen, an dem eine zu geringe Zahl an zugelassenen psychologischen Psychotherapeuten als eigentliches Problem diskutiert wird mit der naheliegenden Folge, dass eine Erhöhung ihrer Zahl unvermeidbar werden würde. Dabei können sich die Kassen zumindest stillschweigend der Sympathie vieler Kassenärztlichen Vereinigungen gewiss sein, denn mehr Zulassungen im System würde deren Verteilungskonflikte zwischen den Haus- und Fachärzten und den psychologischen Psychotherapeuten noch weiter anheizen angesichts der budgetierten Gesamtvergütung, die von den KVen aufgeteilt werden muss. Interessant in diesem Zusammenhang auch die Argumentation von Holger Barth mit Bezug auf seinen Artikel Zulassung auf Sonderbedarf: Bundessozialgericht gebietet konkrete Ermittlungen: »Die zunehmend restriktive Linie der gesetzlichen Krankenkassen bei der Kostenerstattung Psychotherapie liegt auch in der Konsequenz des BSG-Urteils vom 28.06.2017 (B 6 KA 28/16 R) zum Sonderbedarf Psychotherapie. Da hiernach auch das von den Kassen mitzuteilende Ausmaß der Kostenerstattungen einen Sonderbedarf begründen kann, dürfte das Urteil zu einer steigenden Anzahl von aussichtsreichen Anträgen auf Sonderbedarfszulassung Psychotherapie führen, dies auch seitens um ihr Auskommen bangender „Erstattungspsychotherapeuten“. Ein steigender Konkurrenzdruck auf Niedergelassene wird die Folge sein, die wiederum Zulassungsbescheide wegen Sonderbedarfs gegebenenfalls anfechten können.«

Abschließend zu den eigentlich Betroffenen. Auch hier zeigt sich zum einen eine wirklich desaströse Folge der Systemverkrampfungen: Denn gerade Menschen, die sich in einer psychischen Krisensituation befinden, von Pontius zu Pilatus zu schicken, ob bewusst oder faktisch mit der Konsequenz, dass die „schwächeren“ Glieder in der Kette aufgeben, wird die Ungleichheit in der Versorgungsrealität weiter expandieren lassen. Man muss sich eben darüber klar werden, dass es eher die „starken“ Fälle sind, die sich in diesem Systemdurcheinander behaupten können und teilweise mit Hilfe auch werden. So überrascht es nicht, was uns Jana Hauschild berichtet: »Einzelne Anwaltskanzleien haben sich mittlerweile auf die Versicherten und ihre Fälle spezialisiert.« Es erübrigt sich an dieser Stelle, darauf hinzuweisen, dass die Inanspruchnahme dieser „Dienstleister“ sicher nicht gleichverteilt sein wird unter den Betroffenen.

Von Verstopfungen, Bagatellfällen und einem Minusgeschäft in der Notaufnahme. Und von der seit Ewigkeiten kritisierten „Schnittstelle“ zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

Gerade in der weiten Welt der Sozialpolitik schlagen die Themen, hinter denen zumeist Probleme und zuweilen gar Systemfragen stehen, immer wieder auf. Und dann stellt man fest, dass darüber vor längerem auch auf dieser Seite bereits berichtet worden ist. So beispielsweise konkret am 18. Februar 2015. Da wurde hier der Beitrag Überlastet und unterfinanziert – die Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern. Zugleich ein Lehrstück über versäulte Hilfesysteme. Und über einen ambivalenten Wertewandel publiziert. Darin wurde bereits vieles von dem angesprochen, was im September 2016 erneut für einen kurzen Moment durch die Medien transportiert wird bzw. wurde, denn die Haltbarkeitsdauer solcher Thematisierungen schrumpft bekanntlich auf einige wenige Tage (wenn überhaupt) zusammen, dann ist der mediale Zug schon wieder weg. Nicht aber das Problem oder – wie heißt das heute immer so gerne – die „Herausforderungen“. Und wenn wir hier von Herausforderungen sprechen, denen sich die Notaufnahmen vieler Krankenhäuser ausgesetzt sehen, dann reden wir nicht über irgendwelche abseitigen oder marginalen Themen, sondern a) über das höchste Gut für die meisten Menschen, also Gesundheit bzw. die Behandlung bei Krankheit und b) über seit Jahrzehnten (gefühlt seit Jahrhunderten) ausdifferenzierte, voneinander – wo es geht – abgeschottete, in Konkurrenz miteinander stehende und zugleich aufeinander angewiesene „Sektoren“ des Gesundheitswesens.

Und in dem Beitrag aus dem vergangenen Jahr wurde auch beschrieben, wie es eigentlich sein sollte, mit der Versorgung der Notfälle – also ein Thema, das uns alle bewegt oder bewegen sollte:
»In der Idealwelt geht das so: Die niedergelassenen Vertragsärzte sind für die ambulante, sowohl haus- wie auch fachärztliche Versorgung zuständig. Und dazu gehören eigentlich auch Hausbesuche und vor allem die Sicherstellung der ambulanten Versorgung an Wochenende oder an Feiertagen. Dafür gibt es dann einen – regional immer noch sehr unterschiedlich organisierten – ärztlichen Bereitschaftsdienst, den die niedergelassenen Ärzte bestücken müssen. Entweder selbst oder dadurch, dass die Dienste an Ärzte vergeben werden, die das auf Honorarbasis machen. Aber neben diesen Bereitschaftsdiensten der niedergelassenen Ärzte gibt es dann auch noch die Notaufnahmen der Krankenhäuser, die rund um die Uhr geöffnet sind. Nun könnte man auf die Idee kommen, dass die beiden Hilfesysteme eigentlich nichts miteinander zu tun haben und für die Idealwelt würde das auch gelten, denn die Notaufnahmen der Kliniken wären hier zuständig für Unfallopfer oder schwerere Erkrankungen, während alle leichten und mittelschweren Fälle zu den Niedergelassenen gehen. Aber bekanntlich leben wir nicht in einer Idealwelt.«

Aber wie so oft im Leben will sich die wirkliche Wirklichkeit nicht an die Schönheit und Reinheit der Vorgaben der Idealwelt halten und so kreiste bereits vor anderthalb Jahren die Diagnose und die daraus abgeleiteten Empfehlungen um „abweichendes Verhalten“ der Menschen, die an dieser „Schnittstelle“ zwischen ambulant und stationär aufschlagen.

„Die Notaufnahmen der Krankenhäuser sind vielerorts stark überlastet und absolut unterfinanziert. Sie werden immer stärker zum Lückenbüßer für die eigentlich zuständigen Bereitschaftsdienste der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)“, so wurde damals die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zitiert, die sich unter der Überschrift Milliarden-Defizit bei ambulanter Notfallversorgung zu Wort gemeldet hatte. Und um den Vorwurf zu fundieren, hatte man ein Gutachten im Gepäck, das unter anderem zu Tage förderte, dass von den jährlich in Notaufnahmen der Kliniken versorgten 20 Millionen Patienten mehr als zehn Millionen ambulant versorgt werden. Ein Drittel der allgemeinen Notfallbehandlungen sei problemlos in ambulanten Praxen lösbar. Aber offensichtlich gelingt das nicht oder die betroffenen Menschen wollen das nicht oder die niedergelassenen Ärzte können nicht.
Für die Krankenhäuser wurde dann eine ziemlich niederschmetternde Rechnung aufgemacht: Einem durchschnittlichen Erlös von 32 Euro pro ambulantem Notfall stünden Fallkosten von mehr als 120 Euro gegenüber. Mehr als 10 Millionen ambulante Notfälle mit einem Fehlbetrag von 88 Euro pro Fall führten zu 1 Milliarde Euro nicht gedeckter Kosten.

Auch wenn man darauf hinweisen muss, dass diese – wie so oft – sehr genau bezifferten Werte auf der Basis einer hochgerechneten Stichprobe stammen – offensichtlich geht es hier um ein richtig großen Batzen Geld.

Und um Geld wie auch um das bereits beschriebene Problem geht es auch in diesen Tagen. Verharren wir einen Moment beim Gelde: Ein Minusgeschäft, so ist ein Artikel dazu überschrieben, in dem die Sichtweise der Krankenhäuser in katholischer Trägerschaft beschrieben wird. Zitiert wird darin Ingo Morell, der  stellvertretende Vorsitzende des Katholischen Krankenhausverbands in Deutschland (KKVD):

„Im Schnitt bekommt ein Krankenhaus für die ambulante Behandlung pro Notfallpatient 32 Euro, während reelle Kosten von etwa 126 Euro entstehen. Wir haben außerdem bereits heute deutlich mehr ambulante als stationäre Fälle in den Krankenhäusern: Im Jahr werden allein in den katholischen Kliniken rund fünf Millionen Patienten ambulant und nur 3,5 Millionen stationär versorgt.“ Man müsse daher auch die Frage stellen, warum so viele Patienten in die Notfallambulanzen der Krankenhäuser kommen …
Und den Ball wieder ins andere Spielfeld zurück kickend: »Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) musste … in ihrer jährlichen Patientenbefragung erneut feststellen, dass ihre bundesweite Notrufnummer 116117 kaum jemand kennt.«

Dass hört sich sehr verteidigend an. Warum versucht man sich von der Klinikseite her zu rechtfertigen? Hintergrund: Die niedergelassenen Ärzte kritisieren seit längerem, dass eigentlich ambulante Versorgungsfälle in einem Volumen von drei bis fünf Milliarden Euro in Krankenhäusern landeten.

Wie kommt man nun auf solche Zahlen? Da wird man fündig beim Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) in Berlin. Die haben sich am 22. Juli 2016 unter dieser Überschrift zu Wort gemeldet: Vermeidbare Notfälle kosten das Gesundheitssystem Milliarden Euro. Deren Argumentation geht so: »Auch während der regulären Praxisöffnungszeiten suchen häufig Menschen auf Eigeninitiative und ohne ärztliche Einweisung die Krankenhäuser auf. Wie das IGES Institut im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) berechnet hat, summieren sich die Kosten für die Aufnahme und die stationäre Behandlung dieser Menschen, denen ein niedergelassener Arzt gut hätte helfen können, auf knapp 4,8 Milliarden Euro jährlich.« Mehr als die Hälfte aller vermeidbaren Krankenhausfälle werden ohne ärztliche Einweisung aufgenommen. Betrachtet man das Geschehen an Werktagen, entsteht  rund die Hälfte der Aufnahmen ohne ärztliche Einweisung zu den üblichen Praxisöffnungszeiten. Zum angesprochenen Gutachten vgl. IGES: Ambulantes Potenzial in der stationären Notfallversorgung, Berlin 2016).

Das Zi spiegelt die Interessen er niedergelassenen Ärzte und so können die Handlungsempfehlungen auch nicht wirklich überraschen: Der Vorstandsvorsitzende des Zi, Andreas Gassen: »Eine Lösung könnten ambulante Anlaufstellen an wichtigen Krankenhausstandorten sein. Um solche Schlüsselstandorte zu ermitteln, müssten regionale Experten mit entscheiden – vor allem die Kassenärztlichen Vereinigungen.«

Jetzt haben wie die Klinikseite gehört, wir haben die Seite der niedergelassenen Vertragsärzte zur Kenntnis genommen – aber da gibt es doch noch mehr Akteure? Genau, wie wäre es mit den Krankenkassen, denn letztendlich zahlen die ja auch den größten Teil dessen, was hier unter Notfällen diskutiert wird.

Die Kassenseite hat sich ebenfalls in die Debatte eingebracht – und ja, auch sie bestückt mit einem Gutachten, um die eigenen Forderungen anzureichern: Reform der ambulanten Notfallversorgung: vdek und AQUA-Institut stellen Gutachten vor, wurde am 6. September 2016 gemeldet.
Das angesprochene Gutachten kann man sich im Original anschauen:

Köster, C et al.: Ambulante Notfallversorgung. Analyse und Handlungsempfehlungen. Göttingen: AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, 2016

Ausgehend von dem Gutachten präsentiert uns der Krankenkassenverband vdek folgende Vorschläge zur Verbesserung der ambulanten Notfallversorgung:

Dreh- und Angelpunkt ist die Errichtung von sogenannten Portalpraxen an allen Krankenhäusern Deutschlands, die rund um die Uhr an der stationären Notfallversorgung teilnehmen. Die Portalpraxis sollte in der Regel aus einer festen Anlaufstelle für die Notfallpatienten sowie aus einer ambulanten Notdienstpraxis bestehen, die ebenfalls am Krankenhaus angesiedelt sein sollte. In der Anlaufstelle soll eine rasche Erstbegutachtung der Patienten vorgenommen und der Behandlungsbedarf eingeschätzt werden. Die Anlaufstelle leitet die Patientinnen und Patienten dann entweder in die niedergelassene Arztpraxis außerhalb des Krankenhauses (innerhalb der Sprechstundenzeiten) oder in die ambulante Notdienstpraxis im Krankenhaus (außerhalb der Sprechstundenzeiten) bzw. in die Notaufnahme des Krankenhauses weiter. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sind im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags zuständig für die Organisation der Portalpraxen.
Auch der Kassenverband teilt die bereits angesprochene Diagnose: Immer mehr Patienten steuern im Notfall das Krankenhaus an, auch wenn sie eigentlich ambulant hätten behandelt werden können. »Unklare Sprechstundenzeiten und Anlaufstellen der niedergelassenen Ärzte, unklare Aufgabenteilung zwischen ambulantem und stationärem Notdienst und die Unsicherheit der Patientinnen und Patienten seien die Hauptgründe dafür. So werden jährlich bis zu 25 Millionen Menschen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser behandelt, mit steigender Tendenz.«

Als Ziel wird ausgegeben, die Patienten „in den richtigen Behandlungspfad zu lotsen“. Das will man also offensichtlich über das Konzept der Portalpraxen hinbekommen, die nun kein wirklich ganz neuer Ansatz sind, denn teilweise gibt es die schon an den Krankenhäusern im Rahmen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes zu den Zeiten, in den die Praxen der Niedergelassenen geschlossen sind.

Man muss sich aber vielleicht noch mal zusammenfassend klar machen, was da vorgeschlagen wird: Die Ersatzkassen fordern, dass an jeder der 1.600 Kliniken mit Notfallversorgung sogenannte Portalpraxen eingerichtet werden, die rund um die Uhr geöffnet sind. Übrigens: Die Idee mit den Portalpraxen steht bereits im Gesetz, allerdings handelt es sich um eine Soll- und keine Muss-Vorschrift. Gegenwärtig ist es so, dass die KVen spezielle Notdienstpraxen mit festem Standort eingerichtet haben, oft auch direkt bei Kliniken. 600 gibt es davon inzwischen, ihre Dichte ist aber in Ostdeutschland weit geringer als im Westen.

Dieser Vorschlag wurde in den Medien aufgegriffen: Wenn der Notfall im Krankenhaus kein Notfall ist, so ist beispielsweise einer der Artikel dazu überschrieben. Darin findet man auch eine Reaktion der Kassenärztlichen Vereinigungen auf den Ansatz: »Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) sieht das Problem dadurch aber … nicht gelöst. „Selbst da, wo die Praxen etabliert sind, sind die Notaufnahmen überlastet“, sagte der KV-Sprecher in Niedersachsen, Detlef Haffke. Wer sich schnelle Hilfe und das komplette Behandlungsprogramm wünsche – sei es verhältnismäßig oder nicht – komme nach wie vor in die Notaufnahme.«

Diese Einschätzung ist nicht von der Hand zu weisen und verweist auf die andere Seite der Medaille, die bislang auch hier noch gar nicht thematisiert wurde – also die Patienten. Rainer Woratschka und Hannes Heine schreiben dazu in ihrem Artikel Krankenkassen und Ärzte warnen vor verstopften Notaufnahmen:

»Viele kämen in die Notaufnahme, weil ihnen gar nicht bekannt sei, dass es auch ärztliche Notdienste gibt. Andere fühlten sich im Krankenhaus besser aufgehoben – wegen schnellerer Diagnosemöglichkeiten und der Vielzahl fachärztlicher Disziplinen. Oft passten die Öffnungszeiten von Notdienstpraxen nicht mit den sprechstundenfreien Zeiten einer Region zusammen. Insbesondere jüngere Patienten hätten immer seltener einen festen Hausarzt. Und Menschen, die noch nicht lang in Deutschland lebten, fehle oft das Wissen über hiesige Versorgungsstrukturen. In den Heimatländern der meisten Flüchtlinge beispielsweise gibt es kein vergleichbares Gesundheitswesen und keine soliden, flächendeckend verteilten Arztpraxen. Wer medizinische Hilfe braucht, geht auch mit Kleinigkeiten in eine Klinik. Viele Patienten … hätten auch die Erwartungshaltung, dass ihnen bei jedem Zipperlein sogleich umfassend und mit ausgewiesener Qualifikation geholfen werden müsse …  Und Medizinern zufolge rücken insbesondere in Neukölln, Kreuzberg und Mitte oft ganze Familien in Kliniken an, wenn sich ein Angehöriger krank fühle.«

In dem Beitrag von Woratschka und Heine werden Aspekte angesprochen, die bereits im Februar des vergangenen Jahres in meinem Blog-Beitrag unter dem Stichwort „ambivalenter Wertewandel“ thematisiert wurden:

»So könnte ein Aspekt des Wertewandels darin bestehen, dass die Ansprüche der Patienten deutlich gestiegen sind und sie die aus ihrer subjektiven Sicht optimale Behandlung haben wollen, die sie eher im Krankenhaus vermuten als beim ärztlichen Bereitschaftsdienst der Vertragsärzte, wo möglicherweise ein völlig fachfremder Arzt alle Patienten behandeln (oder dann doch weiterschicken) muss, während man im Krankenhaus die Erwartung haben kann, dass je nach Indikation gleich der „richtige“ Facharzt konsultierbar ist. Insofern würde die Nicht-Inanspruchnahme auch bei grundsätzlich vorhandener Infrastruktur stattfinden.

Die angesprochene Ambivalenz des Wertewandels bezieht sich darauf, dass es – folgt man vielen Berichten aus der Praxis – eine durchaus frag- oder zumindest diskussionswürdige Verschiebung der Inanspruchnahme einer Notfallaufnahmeeinrichtung bei einem Teil der Patienten gegeben hat hin zu einer Nutzung auch bei Beschwerden, die nun sehr weit weg sind von einem Notfall und wo man auch warten könnte auf die normalen Praxisöffnungszeiten. Teilweise kommen die Patienten in die Notfalleinrichtungen, um ansonsten aufzubringende Wartezeiten bei den normalerweise dafür zuständigen Haus- und Fachärzten zu umgehen.«

Und auch damals schon wurde die Forderung nach der flächendeckenden Einrichtung von Notfallpraxen an den Krankenhäusern in den Raum gestellt.

Allerdings – darauf soll hier nur hingewiesen werden – sind es gerade die Krankenkassen, die vehement eine weitere Ausdünnung der Krankenhauslandschaft fordern und zugleich – im Zusammenspiel auch mit den Effekten des auf Fallpauschalen basierenden Krnakenhausvergütungssystems – eine fortschreitende Spezialisierung der einzelnen Kliniken vorantreiben bzw. als Benchmark der weiteren Entwicklung vertreten. Wie das dann mit einer zwangsläufigerweise sehr breit angelegten Notfallversorgung kompatibel sein soll, erschließt sich nicht wirklich.

Was könnte man noch machen? Hannes Heine hat einen weiteren Ansatz so kommentiert: Gebt den Kliniken mehr Geld für die Notaufnahme. Auch er geht von der breit geteilten Diagnose aus: »Das alte System funktioniert nicht mehr. Bisher galt: mit kleinen Beschwerden zum Hausarzt um die Ecke, mit Wunden und Akutem in die Klinik. Nun tummeln sich in den Rettungsstellen nicht nur immer mehr Patienten mit Bagatellen, es kommen auch Flüchtlinge hinzu, die aus ihrer Heimat keine Hausarztpraxen kennen.«

Heine geht davon aus, dass sich an dem Drang in die Notfallaufnahmen der Kliniken nichts ändern wird. »Folglich bleibt nur, die Kliniken auch für Bagatellfälle ausreichend zu bezahlen – und ihre Abläufe mit dem Zusatzgeld zu optimieren. Ein erster Schritt ist die Weiterbildung zum Notfall- und Akutmediziner. Bekommen die Rettungsstellen aber mehr, werden die Krankenkassen den Praxen weniger Geld geben. Deutschlands größter Branche steht ein Verteilungskampf bevor – ihn gilt es auszufechten.« Fazit: Akzeptieren, dass die Musik der Zukunft der Notfallbehandlungen (oder was die Menschen unter Notfällen verstehen) an den Krankenhäusern spielen wird und wenn das so ist, dann muss das Geld eben der Nachfrage folgen und nicht den historisch-gewachsenen Angebotsstrukturen.

Was für ein Durcheinander, wird der eine oder andere sicher denken. Sicher ist auf alle Fälle auch im kommenden Jahr mindestens ein weiterer Beitrag über die „Schnittstelle“ zwischen ambulant und stationär.