Von Putzfrauen, die ein Krankenhauskonzern in die Mangel nimmt, über Praktikanten in Bundesministerien, die sich glücklich schätzen können, umsonst arbeiten zu dürfen bis hin zu den Paketzustellern, den wahren Helden der Adventszeit

Die Gesundheitspolitik ist bekanntlich ein Haifischbecken, auch deshalb, weil es hier um Milliarden-Beträge geht und man bei allem Wehgeklage durchaus eine Menge Geld verdienen kann. Damit soll hier gar nicht die hinsichtlich des Geldverdienens reflexhaft vorgeführte Pharmaindustrie adressiert werden, sondern die Krankenhäuser, die ansonsten doch eher als unterfinanziert und überlastet daherkommen und sich auch so darstellen. Nun gibt es solche und solche Kliniken. Es gibt viele, die in den roten Zahlen feststecken oder wenn es hochkommt, eine schwarze Null erreichen, aber da sind eben auch hochprofitable Kliniken auf dem „Markt“, die richtig gute Renditen erwirtschaften. Weil sie sich spezialisiert haben, weil sie auf Effizienz getrimmt sind und bzw. oder, weil sie den einen (z.B. dem Personal) etwas wegnehmen, um es anderen (z.B. den Aktionären) zu geben. Sprechen wir also von einem börsennotierten Klinikkonzern: Der Rhön-Klinikum AG – und von ihren Putzfrauen.


Die Rhön-Klinikum AG mit Sitz in Bad Neustadt an der Saale, am Rande der Rhön besitzt und betreibt mehr als 40 Kliniken mit 17.000 Betten. Dort werden jährlich mehr als 2,5 Millionen Patienten behandelt, die fast drei Milliarden Euro Umsatz und fast 300 Millionen Euro Gewinn bringen (vor Steuern, Zinsen und Abschreibungen). Die Abbildung verdeutlicht die Entwicklung der wichtigsten Unternehmenskennzahlen in den Jahren 2008 bis 2012.

Damit die Kosten möglichst gering und die Profite möglichst hoch ausfallen, sind in einigen Kliniken offenbar über Jahre hinweg Putzkräfte systematisch ausgebeutet worden. Nun soll das Klinik-Imperium bezahlen, berichtet Klaus Ott in seinem Artikel „Die Angst der Putzkraft„. Die Fahnder des Zolls Die Fahnder haben untersucht, wie Putzfrauen in den Privat-Kliniken des Rhön-Konzerns behandelt wurden. Der Zoll hat angeblich erschreckende Befunde ans Tageslicht befördert. Immer wieder – so kann man es dem Artikel entnehmen – geht es um das Phänomen der unbezahlten Mehrarbeit der Putzfrauen:

»Eine Putzkraft aus der Klinik Warburg in Westfalen hat erzählt, sie habe zehn Stunden zusätzlich im Monat arbeiten müssen und dafür keinen Lohn erhalten. Aus Angst um ihren Arbeitsplatz habe sie sich nicht beschwert … Eine Vorarbeiterin aus der Klinik in Herzberg am Harz hat ebenfalls von … unbezahlten Überstunden (berichtet). Jede Frau habe pro Tag und Station eine Stunde mehr arbeiten müssen. Der Vorarbeiterin fielen auf Anhieb 15 Kolleginnen ein, denen es so ergangen sei. Das vorgegebene Arbeitspensum habe erledigt werden müssen, egal wie.« Aber die Protokolle des Zolls, die voll sind mit heftigen Anschuldigungen der vernommenen Putzkräfte, enthalten auch dies: »In etlichen Regionen berichteten Reinigungsfrauen, sie hätten keinen Grund zur Klage. Sie würden anständig behandelt und für alle Stunden bezahlt.«

Wir lernen aus dem vorliegenden Sachverhalt auch noch etwas anderes, gerade mit Blick auf die Kontrollproblematik in Zeiten eines sich am Horizont abzeichnenden allgemeinen Mindestlohnes: Kontrolle, Ermittlung und Beweisführung ziehen sich oftmals wie Kaugummi auf der Zeitachse: »Zwei Jahre und drei Monate ist es her, dass der Zoll bundesweit Rhön-Beschäftigte vernahm, um mutmaßliche Missstände aufzudecken.« Und jetzt läuft die Maschinerie so langsam, aber sicher an: Die Sozialversicherer machen für die unbezahlten Überstunden nicht abgeführte, also hinterzogene Beiträge geltend. »Die Behörden und Versicherer glauben, mehrere zehn Millionen Euro Sozialbeiträge seien nachträglich fällig. Allenfalls einige Millionen Euro wären gerechtfertigt, wenn überhaupt, heißt es in Rhön-Kreisen.«

Es wird viele nicht überraschen, dass eine Komponente der Effizienzoptimierung der Krankenhauskonzernmanager die Ausnutzung aller Tiefen und Untiefen des Steuerrechts darstellt. Sie haben sich eines legalen Steuertricks bedient, berichtet Klaus Ott:

»Bis 2007 ließ der Konzern seine Krankenhäuser von Reinigungsfirmen putzen. Dann gründete Rhön eigene Tochterfirmen zum Säubern der Kliniken. Mehrheitseigner: die Rhön AG. Minderheitspartner: Reinigungsfirmen. Diese Konstruktion hat für den Konzern den Vorteil, dass er für die Putz-Rechnungen keine Umsatzsteuer mehr zahlen muss. Das spart 20 Millionen Euro im Jahr. Und trägt dazu bei, dass die Krankenhäuser profitabel sind … Sechs Firmen mit mehreren Tausend Putzkräften hat Rhön. Die Reinigungsgesellschaften Süd, Nord, West, Ost, Mitte und Zentral.«

Also immer wieder die Arbeitszeitmanipulation – denn wir müssen bedenken, dass es für die Reinigungskräfte schon seit längerem einen allgemeinverbindlichen Branchen-Mindestlohn gibt – der lag 2011, als der Zoll die Frauen befragte, bei 7 Euro im Osten und 8,55 Euro im Westen. Und den wollte bzw. musste man aufgrund der Vorgaben unterlaufen.

»Eine Beschäftigte aus Norddeutschland erzählte, vorher habe sie sechs Stunden Zeit für ihr Pensum gehabt, danach nur noch 4,8 Stunden, für dieselbe Arbeit. Keine Pause, extremer Stress, die Zeit sei knapp, man laufe wie ein Blitz durch, zu hoch angesetzte Normen, so steht es in den Protokollen.
Eine andere Frau hat ausgesagt, nach einer gesetzlichen Lohnerhöhung sei einfach die vorgegebene Arbeitszeit für das jeweilige Reinigungspensum gekürzt worden, oder man habe in derselben Zeit mehr leisten müssen. Zum Beispiel zusätzlich das Treppenhaus putzen. Das Pensum legten die „großen Chefs“ in Bad Neustadt fest, hat eine Teamleiterin ausgesagt.«

Man wird abwarten, was bei den Aktivitäten des Zolls und der Sozialversicherungsträger am Ende rauskommt. Aber da war doch noch was – genau, der Aufsichtsrat. Denn in dem war ein bekannter SPD-Gesundheitspolitiker Mitglied, Karl Lauterbach, der auch die einschlägige Verhandlungsgruppe für die SPD bei den Koalitionsverhandlungen angeführt hat. Genauer gesagt von Juli 2001 bis Juni 2013 saß er im Aufsichtsrat der Rhön-Klinikum AG. 64.000 Euro hat der Genosse laut Geschäftsbericht des Unternehmens dort im Jahr 2012 als Aufsichtsrat kassiert. 62.000 Euro sind es im Jahr zuvor gewesen, berichtet Klaus Ott in dem Artikel „Karlchen Überall“ und die Putzkräfte. Dafür müssen Putzfrauen lange stricken. Aber der Herr Abgeordnete lehnt jeden Kommentar dazu ab und geht auf Tauchstation.

Durch die Berichterstattung ist das Thema angekommen in den heiligen Hallen des Bundestages. Und da können wir unsere Reise durch die Arbeitswelt fortsetzen, durchaus passend, denn im Bundestag soll ja nach allen Ankündigungen demnächst die Arbeit aufgenommen werden an der gesetzlichen Fundierung des in Aussicht gestellten gesetzlichen, flächendeckenden Mindestlohnes in Höhe von 8,50 Euro. Dann können die vielen Praktikanten, die in den Bundesministerien an ihrem Lebenslauf basteln, hilfreich zuarbeiten, wenn es um die gesetzgeberische Arbeit geht. Und sie sind zugleich nicht nur Zeuge, sondern auch mitten drin in einem historischen Prozess. Dafür kann man doch nun wirklich auf eine Vergütung verzichten, wenn man so eine Chance bekommt. Müssen sie offensichtlich auch, folgt man dem Artikel „So drücken sich Bundesministerien um Praktikanten-Bezahlung“ von Lena Greiner: »Jedes Jahr absolvieren Hunderte Studenten ein Praktikum in einem Bundesministerium. Viele schreiben Reden, organisieren Veranstaltungen und führen Protokoll. Die beliebtesten Häuser zahlen dafür nicht. Denn was Arbeit ist, ist Definitionssache.«

Alle 14 Bundesministerien bieten Praktika an. Im Jahr 2012 waren es insgesamt 1.751 Plätze, allein 1.009 Praktikanten arbeiteten durchschnittlich drei Monate für das Auswärtige Amt. So steht es in einer Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der Grünen im Bundestag. Dazu kommen noch 2.984 junge Menschen, die Praktika in Behörden absolvieren, die den Bundesministerien nachgeordnet sind. Und wie sieht es mit der Bezahlung aus? Dazu Lena Greiner in ihrem Artikel:

»Acht der Bundesministerien bezahlen ihre Praktikanten, 300 Euro monatlich sind es meistens. Sechs dieser Berliner Ministerien bezahlen ihre Vollzeitpraktikanten jedoch nicht. Keine Vergütung und keine Aufwandsentschädigung zahlen: das Auswärtige Amt, das Innenministerium, das Finanzministerium, das Wirtschaftsministerium, das Verteidigungsministerium und das Umweltministerium.«

Dabei ist doch eigentlich wie so oft alles geregelt: Seit November 2011 gibt es eine überarbeitete Fassung der „Praktikantenrichtlinie Bund„. Laut Innenministerium waren an der Ausarbeitung auch alle anderen Ministerien beteiligt. In der aktuellen Fassung heißt es unter anderem: „Für Praktika von Schülerinnen und Schülern, Berufsschülerinnen und Berufsschülern sowie Studierenden sind mindestens 300,- Euro monatlich zu zahlen.“Aber jetzt muss man wieder auf das Kleingedruckte achten: Dieser Satz mit den mindestens 300 Euro gilt nur für sogenannte freiwillige Praktika. Daneben gibt es noch die sogenannten Pflichtpraktika. Dazu heißt es in der Richtlinie: Die Pflicht-Praktikanten „besitzen keinen gesetzlichen Vergütungsanspruch“.

Die Verfechter dieses Systems argumentieren so: „Bei Pflichtpraktikanten geht man davon aus, dass die über Bafög oder die Eltern abgesichert sind“, so der Sprecher des Bundesinnenministeriums. »Doch welches Bafög sichert die Miete in einer anderen Stadt, tägliches Mittagessen in einer Ministeriumskantine, S-Bahn-Tickets, Anreisekosten und angemessene Kleidung? Wer keine Ersparnisse oder wohlhabende Eltern hat, kann ein solches Praktikum nur schwerlich machen«, so Lena Greiner in ihrem Beitrag. Aber letztendlich ist alles eine Frage des semantischen Zugangs, wie man dem folgenden Zitat entnehmen kann: Auf die Frage, warum die Praktikanten dort nichts bekommen, antwortet etwa das Umweltministerium: „Im Rahmen der Pflichtpraktika werden keine Arbeitsleistungen erbracht.“

Runden wir unsere Reise durch die Arbeitswelt ab mit einem Blick auf die wahren Helden dieser Tage vor der Bescherung: den Paketzustellern. Ungefähr 200.000 Menschen sind als Angestellte oder selbstständige Unternehmer im Kurier-, Express- und Paketgeschäft tätig. Größter Arbeitgeber ist die Deutsche Post AG, die 2012 nach eigenen Angaben allein 60.000 Zusteller für Paketlieferungen beschäftigte. Eine gute Übersicht über die Situation in diesem Teilbereich der Logistik liefert der Artikel „Countdown zum Kunden„. Darin findet man die folgenden Erläuterungen zu den Arbeitsverhältnissen bei den Paketdienstleistern:

»… der Status des Arbeitnehmers verschwindet – zugunsten von Freiberuflern oder Subunternehmern. Das Outsourcing erschwert die Interessenvertretung der Beschäftigten. So erledigt DHL Express die gesamte Zustellung mit Fremdfirmen. Anders die Paketsparte der Deutschen Post. Dort ist mit ver.di vereinbart, maximal 990 Zustellbezirke nach außen zu vergeben; den Beschäftigten wird hier ein vergleichsweise hohes Gehalts- und Schutzniveau geboten. DPD, GLS und Hermes vergeben die Zustelljobs größtenteils oder vollständig fremd, während UPS nach Gewerkschaftsangaben immerhin zu rund 60 Prozent eigene Paketboten beschäftigt. Die Subunternehmen sind weitgehend mitbestimmungsfreie Zonen.«

Anne Kunze hatte bereits Anfang Dezember in ihrem Artikel „Fünf Tonnen am Tag“ den Alltag der Paketzusteller beschrieben: »Paketboten schleppen Kühlschränke und Matratzen, Bücher und Schuhe: Noch nie haben die Deutschen so viel bestellt. Um die Pakete billig zu liefern, werden auch Zusteller der DHL ausgebeutet.« Im November hat die Deutsche Post DHL in Deutschland jeden Tag fünf Millionen Pakete zugestellt. Jetzt, vor Weihnachten, sind es acht Millionen. Die Marktbeobachter des Analystenhauses A.T. Kearney gehen in diesem Jahr von 2,3 Milliarden Paketsendungen nur in Deutschland aus. Tendenz steigend.

Die Deutsche Post DHL ist der größte Logistikkonzern der Welt. In diesem Jahr rechnet sie mit einem Gewinn von bis zu drei Milliarden Euro. Die Paketdienstleistung gehört zu den „wichtigsten Wachstumstreibern“. Aber: Zur Wahrheit über den Paketboom gehört auch, dass diejenigen den Preis drücken, die die Pakete verschicken: Experten schätzen, dass Händler wie Zalando gerade mal zwei Euro pro Paket bezahlen. Das dürfte die Kosten der Zusteller kaum decken. Den Druck geben die Paketdienstleister nach unten weiter, immer tiefer, bis er bei den Zustellern an der Paketfront ankommt.
Einen vergleichbaren Ansatz der Beschreibung des Arbeitsalltags der Paketzusteller wie Anne Kunze hat Anette Noppen in ihrem Artikel „Paket-Mann schleppt täglich 2000 Kilogramm“ gewählt, der in der Rhein-Zeitung erschienen ist. Sie porträtiert einen Tag im Arbeitsleben des Alexander Gilewitsch von der DHL. Der gehört sozusagen zu den „glücklichen Fällen“ unter den Paketzustellern:

»Seit 1997 fährt er für DHL – für 15 Euro brutto die Stunde. Gilewitsch geht es damit gut, wie er selbst sagt. Er gehört zur „alten Garde“, sein Lohn genießt Bestandsschutz. Gilewitsch wird nach Stunden bezahlt, nicht nach ausgelieferten Paketen. Überstunden werden noch einmal mit ein, zwei, drei Euro über dem regulären Stundensatz entlohnt.«

Abr natürlich kennt auch er die andere Seite, Kollegen bei den Subunternehmen der DHL, die für die gleiche Arbeit 600 Euro brutto weniger im Monat rausbekommen.
150 bis 180 Pakete fährt er an einem „normalen Tag“ aus. Die Arbeitsbelastung ist enorm: »Fast 2.000 Kilo wird er am Ende des Tages geschleppt haben. Geschätzte 400 Höhenmeter hat er dann zurückgelegt, 400 Mal ist er in seinen Transporter aus- und wieder eingestiegen. Kein Wunder, dass der Mann auf Sport in der Freizeit getrost verzichten kann.« Und er verweist mit Blick auf dieses Belastungsprofil auf eine andere sozialpolitische Großbaustelle:

»Der Rücken schmerzt immer wieder. „Bis zur Rente machen das meine Knochen nicht mit“, befürchtet Gilewitsch. Er denkt über Altersteilzeit nach. Dann könnte er mit 63 in Rente gehen. Und schon bei diesem Alter kommt Alexander Gilewitsch ins Grübeln. 21 Millionen Treppenstufen müsste er bis dahin noch steigen, mehr als 10 000 Tonnen Pakete schleppen. Am Ende seines Arbeitslebens hätte er dann umgerechnet etwa 250 Mal den Mount Everest erklommen. Und noch 21 Mal hätte er dann den Weihnachtspaketboten gespielt.«

Daniel Taab hat in seinem Artikel „Knochenjob zum Hungerlohn“ die Situation vieler Paketzusteller am Beispiel der Ergebnisse einer Kontrolle von 200 Paketfahrern am Flughafen Köln/Bonn durch den Zoll beschrieben. Er zitiert einen Zollfahnder, der von einem „knüppelharten Geschäft“ spricht: »Die Rede ist von Paketfahrern, die für einen geringen Lohn nachts Waren ausliefern, ständig unter Zeitdruck sind, oft für den Sprit selber aufkommen müssen und am Ende eines Monates zwischen 450 und 600 Euro brutto auf dem Konto haben. Um das verworrene Geschäftsgebaren von großen Paketdiensten, Subunternehmern, Paketboten und Scheinselbstständigen zu durchleuchten, kontrollierte das Hauptzollamt in den vergangenen Tagen am Flughafen Köln/Bonn mehr als 200 Fahrer.« Die Zollbeamten »sind bei ihren Kontrollen beispielsweise auf Rentner gestoßen, die zum Teil schon 75 Jahre alt sind und sich für die Aufbesserung ihrer Rente Nacht für Nacht ans Steuer der Paketwagen setzen.« Und weiter: »Zudem gebe es laut Zoll Fahrer, die im Frachtbereich manchmal acht Stunden in ihrem Sprinter sitzen und darüber hinaus in Bereitschaft sind, um eine zusätzliche Tour zu ergattern. Manchmal werde dann eine Fahrt von Köln nach Frankfurt angeboten – gezahlt werden 100 Euro netto.«

Das alles – und darüber wird schon seit Jahren in den Medien immer wieder berichtet – ist kein Spezifikum nur für Deutschland, wie man für Österreich dem in der Wiener Zeitung erschienenen Beitrag „Für die „Paketsklaven“ dauert ein Arbeitstag bis zu 14 Stunden“ entnehmen kann. Es werden die gleichen Strukturen beschrieben, wie wir sie auch in Deutschland vorfinden:
Immer mehr Paketzusteller sind nicht angestellt, sondern arbeiten als Selbständige. »Um Transporte möglichst günstig anzubieten, werden Subfirmen beauftragt. Die Konstruktionen sind vielfach kompliziert: Die Paketfirmen beauftragen Subunternehmen, die für die Zustellung in einem Gebiet wiederum mit Subfirmen – vielfach Ein-Personen-Betrieben – zusammenarbeiten. Bezahlt werden die Selbständigen meist pro ausgeliefertes Paket oder pro Stopp.«

Und das folgende Zitat verdeutlicht die Zusammenhänge mit anderen sozialpolitischen Themen:
»Die Fluktuation in der Branche ist hoch, viele Migranten sind als Paketzusteller tätig. Eine Prüfung der Krankenkassen, wie viele Paketzusteller als Scheinselbständige anzusehen sind und angestellt werden müssten, würde das Problem wohl auch nicht lösen … Denn einige Zusteller wollen selbständig bleiben, weil sie keine Arbeitserlaubnis für Österreich besitzen.« Da wären wir ja fast schon beim nächsten spannenden Thema.

Läufst Du noch oder liegst Du schon unterm Messer? Immer diese Fallpauschalen im Krankenhaus. Sogar die Bundesregierung grübelt bzw. will grübeln lassen

Es basiert leider nicht nur auf anekdotischer Evidenz, wenn behauptet wird, dass man in Deutschland tunlichst keine Knie- oder Hüftprobleme bekommen  sollte, denn so schnell könne man kann nachdenken, wie man unter dem Messer liegt und am Ende mit einer Knie- oder Hüftprothese wieder entlassen wird. Dahinter steht die These, dass das spezifische Abrechnungssystem für Krankenhäuser in Deutschland – also die Fallpauschalen auf der Basis von DRGs – Anreize setzt, bei bestimmten Operationen bzw. Behandlungen in die Menge zu gehen, weil sich das ökonomisch besonders lohnt, auch wenn nicht immer eine entsprechende medizinische Indikation hinterlegt ist. Das ist bzw. wäre ein starker Vorwurf.

Auf der anderen Seite wird jeder gute Ökonom die faktische Kraft der Anreize aus den Finanzierungssystemen als eine Grundkonstante berücksichtigen. Und natürlich hat ein fallpauschalierendes System, bei dem die (derzeit noch innerhalb der Bundesländer) für alle Krankenhäuser geltenden Pauschalen z.B. für eine Endoprothese auf der Basis von Durchschnittskosten kalkuliert werden, erhebliche Auswirkungen nicht nur dahingehend, dass es einen Anreiz gibt, in die Menge zu gehen, sondern auch, dass die Patienten nicht die vorgegebene Verweildauer überschreiten, besser unterschreiten sollten. Dazu kommt ein starker Impuls in Richtung Spezialisierung und „Industrialisierung“, denn natürlich kann eine Klinik, die sich beispielsweise auf Knie- und Hüftendoprothesen spezialisiert hat und nichts anderes macht, die damit verbundenen Abläufe wesentlich effizienter, vor allem schneller und mehr davon durchführen als ein Krankenhaus, in dem das nur zwei neben vielen anderen Eingriffen sind. Das eine, spezialisierte Krankenhaus kann dann mit den Pauschalen, weil es unter den Durchschnittskosten liegt, Gewinne realisieren, während das andere Krankenhaus durchaus in die Verlustzone geraten könnte, weil es überdurchschnittliche Kosten hat, beispielsweise aufgrund der geringen Fallzahlen und des niedrigeren Spezialisierungsgrades.

Damit so etwas wie Fallpauschale etwas konkreter wird, zeigt ein Blick in die Tabelle als Beispiel die Preise der DRG-Pauschalen 2012 in Schleswig-Holstein. Bleiben wir bei der Hüfte und dem Knie:  Für die Implantation einer Knie-Endoprothese gab es im vergangenen Jahr 6.925 Euro, für den Ersatz des Hüftgelenks 8.381 Euro – zum Vergleich: Für eine so wichtige Prozedur wie die „Natürliche Geburt (ohne Komplikation)“ wurden 1.493 Euro überwiesen, was zugleich verdeutlicht, warum die Krankenhäuser heutzutage eine erhebliche Mindestzahl an Geburten brauchen, um über die Runden kommen zu können, wenn man sich gleichzeitig die Kosten vorstellt, die anfallen, um eine geburtshilfliche Abteilung kostendeckend betreiben zu können. Der Blick auf die Geburten ist auch deshalb hier passend, weil es jedem unmittelbar einleuchtet, dass die Möglichkeiten einer Klinik, die Zahl der Geburten in der umgebenden Region zu steigern, ganz offensichtlich mehr als begrenzt sind. Bei anderen „Produkten“ eines Krankenhauses stellt sich das schon anders dar, womit wir wieder bei den Knie- und Hüftendoprothesen wären, denn hier kann aufgrund der erheblichen Asymmetrie zwischen Arzt und Patient durchaus das hervorgerufen werden, was die Gesundheitsökonomen eine „angebotsinduzierte Nachfrage“ nennen.

Das hier angedeutete Problem besteht summa summarum bei vielen OPs. Vor allem dann, wenn gleichzeitig grundsätzlich eine andere, „konservative“ Alternative gegeben ist. Schauen wir zur Konkretisierung wieder auf die Preise für die Krankenhäuser in Schleswig-Holstein im vergangenen Jahr: Wir haben gelernt, dass es für eine ganz normale Entbindung ohne Komplikationen einen Betrag in Höhe von 1.493 Euro gibt. Nun könnte man auch einen Kaiserschnitt durchführen. Gibt es keine komplexen Diagnose dabei, dann würde man immerhin schon 2.907 Euro bekommen, also fast genau doppelt so viel Geld wie für eine normale Entbindung. Könnte da etwa ein Erklärungsansatz liegen für die sehr hohe Zahl an Kindern, die in Deutschland per Kaiserschnitt zur Welt kommen? Wohlgemerkt – ein möglicher Grund neben anderen.

Um solche Fragen beantworten zu können, muss man sich die Daten genauer anschauen. Und entsprechende Fragen stellen. Genau das hat die Bundestagsfraktion der Linken gemacht und eine Kleine Anfrage an die Bundesregierung adressiert: „Mögliche ökonomisch motivierte Medizin in Krankenhäusern durch Fehlanreize der Fallpauschalen“, so der Titel ihrer Anfrage (Drucksache 17/14451). Dabei gehen die Fragesteller von folgenden Annahmen aus:

»Da die Entgelte für die erbrachten Leistungen in den letzten Jahren langsamer stiegen als die Kosten, wurde ein Teufelskreis in Gang gesetzt. Krankenhäuser können nur überleben, wenn sie die Fallzahlen steigern. Das bedeutet, entweder müssen mehr Patientinnen und Patienten behandelt oder die Invasivität der Behandlung ausgeweitet werden – z. B. durch mehr Operationen oder andere Eingriffe. Die Finanzsituation der Krankenhäuser wird zusätzlich dadurch bedroht, dass die Länder ihrer Verpflichtung, die notwendigen Investitionen zu tragen, nicht nachkommen und daher Investitionen über DRG-Erlöse finanziert werden müssen. Kliniken üben durch Bonusverträge Druck auf Ärztinnen und Ärzte aus, damit sie die Zahl lukrativer Operationen steigern … Krankenhäuser spezialisieren sich auf bestimmte Abteilungen, die sich rechnen, z. B. Orthopädie, Kardiologie oder Schmerztherapie. Kliniken, die eine Grund- und Regelversorgung anbieten, sind benachteiligt. Patientinnen und Patienten tragen aus Sicht der Kliniken „unsichtbare Preisschilder“, die „gute“ und „böse“ Diagnosen unterscheiden … In diesen Fehlanreizen liegt der Grund dafür, dass Deutschland „OP-Weltmeister“ ist.«

Mittlerweile liegt eine Antwort der Bundesregierung auf diese Anfrage vor (Drucksache 17/14555). Spiegel Online hat einige Erkenntnisse sogleich in einen Artikel gegossen: „Zahl der Operationen ist drastisch gestiegen„: »Mehr als 15 Millionen Operationen führten deutsche Ärzte 2011 durch – ein Viertel mehr als 2005. Vor allem die Zahl der Wirbelsäulen-OPs ist drastisch gestiegen. Die Linke moniert Fehlanreize zum Schneiden.«

Seit 2005 ist die Zahl der Operationen in Deutschland um mehr als ein Viertel gestiegen. Demnach gab es im Jahr 2005 rund 12,13 Millionen Operationen. 2011 waren es bereits 15,37 Millionen. Besonders sticht die Zahl der Wirbelsäulen-OPs hervor: Dem Bericht zufolge hat sie sich in dem Zeitraum mehr als verdoppelt – von 326.962 auf 734.644, so zitiert Spiegel Online aus der Antwort der Bundesregierung. Sind wir denn in Deutschland innerhalb weniger Jahre zu einem Volk mit lauter kaputten, operationsbedingten Rücken geworden? Die Frage drängt sich auf – und auch mögliche Antworten. Eine davon könnte lauten: Wir sind halt eine älter werdende Gesellschaft, dann ist auch eine Zunahme solcher Eingriffe zwangsläufiges Resultat des vielbeschworenen demografischen Wandels.

Hierzu finden sich interessante Ausführungen in der Antwort der Bundesregierung:

»Die DRG-Begleitforschung der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene kommt für den Zeitraum 2006 bis 2008 zu dem Ergebnis, dass lediglich rund ein Drittel des Leistungsanstiegs durch die demografische Entwicklung erklärt werden kann. Einen ähnlichen Befund enthält eine 2012 im Auftrag des GKV- Spitzenverbands erstellte Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung zur Mengenentwicklung und Mengensteuerung stationärer Leistungen. Danach können für den Zeitraum von 2006 bis 2010 weniger als 40 Prozent der Zunahme der Fälle durch die demografische Entwicklung erklärt werden. Es liegen keine Informationen darüber vor, in welchem Umfang der restliche Leistungsanstieg durch den medizinisch-technischen Fortschritt und andere Ursachen bedingt ist. Vor diesem Hintergrund hat der Gesetzgeber die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene zu der Vergabe eines Forschungsauftrags verpflichtet, mit dem die Leistungsentwicklung und bestehende Einflussgrößen untersucht werden« (Drucksache 17/14555: 8).

Fazit: Die Daten sind dermaßen auffällig, dass selbst die Bundesregierung ins Grübeln gekommen ist bzw. andere in Form einer Studie für sich weitergrübeln lassen möchte. Der Normalbürger hat allen Grund, ins Grübeln zu kommen, wenn ihm eine OP angeraten wird, könnte man auch ableiten
Auch der internationale Vergleich fundiert dieses skeptische Sicht auf die Dinge: Der aktuellen Antwort der Regierung zufolge gab es 2010 in Deutschland mit 295 Hüftoperationen pro 100.000 Einwohner so viele Eingriffe wie nirgendwo sonst in Europa. Auch bei Knie-OPs liege Deutschland mit 213 Eingriffen pro 100.000 Einwohner im europäischen Vergleich vorne. Außerdem ist Deutschland weltweit zudem eines der Länder mit den meisten Kaiserschnitten. Von 1000 Babys im Jahr 2010 seien 213 per Kaiserschnitt zur Welt gekommen.
Aber was tun? In dem Spiegel Online-Artikel wird Karl Lauterbach, der gesundheitspolitische Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion, zitiert: Er sieht zwei Ansatzpunkte: 
  • Zum einen plädiert er für eine verbindliche Zweitmeinung. Der Patient sollte in jedem Fall darüber informiert werden, dass er sich die Meinung eines zweiten Arztes einholen kann, ob die vorgeschlagene Operation wirklich sinnvoll ist. Diese Zweitmeinung soll es bei planbaren Eingriffen geben, etwa an Hüftgelenk, Knie oder Bandscheibe. Die Krankenkassen sollten diese Leistung ausschreiben und den zweitgutachtenden Arzt vergüten.
  • Zum anderen sollte bei Krankenhäusern, die eine gute Qualität nachweisen können, die heute vorhandene Mengendeckelung aufgehoben oder zumindest gelockert werden. Und umgekehrt: Bei Häusern, die weniger gute Ergebnisse mit ihren Operationen erzielen, sollte die Deckelung strenger reguliert werden.
Da kann man dann nur hoffen, das die Qualität auch richtig und ausreichend gemessen wird und außerdem stellt sich natürlich sofort die Anschlussfrage: Wie will man denn damit verhindern, dass dann die „guten“ Krankenhäuser in die Menge gehen, weil das aus ihrer Sicht verständlicherweise mehr Umsatz bedeutet, die Gewinnmargen steigern könnte. Neuer Stoff also für eine notwendige Diskussion.

Jetzt sollen wirklich alle eine Fallpauschale werden, aber einige wollen nicht (mehr). Der (notwendige) Streit um die Krankenhausfinanzierung

Die Fallpauschalen als zentrale Komponente der Krankenhausfinanzierung in Deutschland sind zehn Jahre geworden: „Ein Geburtstag, der Fragen aufwirft„, so der Publizist Uwe K. Preusker in einem Beitrag für die „Ärzte Zeitung“. »Das gerade zehn Jahre alt gewordene deutsche Fallpauschalensystem als Basis für die Vergütung stationärer Leistungen gerät immer häufiger in die Kritik. Es betone zu stark die Ökonomie und fördere die Leistungsmenge – so lauten zentrale Kritikpunkte«, so Preusker. Dafür gibt es ja auch zahlreiche Belege, beispielsweise bei den vielen Knie- und Rücken-OPs in Deutschland. Oder die in die Kritik geratenen Chefarztverträge, in denen Zulagen für die Realisierung bestimmter Mengenvorgaben fixiert wurden. Man könnte die Liste beliebig fortsetzen.

Man muss an dieser Stelle kurz erinnern: Bis zur Einführung der Fallpauschalen gab es in den deutschen Krankenhäusern tagesgleiche Pflegesätze, die nach den einzelnen Abteilungen und Kliniken differenziert waren und im Prinzip dem Selbstkostendeckungsprinzip folgen sollten. Dies wurde – nicht unplausibel – als tendenziell unwirtschaftlich problematisiert, denn diese Vergütungsform beinhaltete den Anreiz, die Patienten länger als notwendig in den Kliniken zu halten. Und viele ältere Semester werden sich erinnern, dass es damals schlichtweg nicht vorgekommen ist, dass man an einem Freitag entlassen wurde, sondern frühestens am Montag, denn für die Tage dazwischen bekam das Krankenhaus den gleichen Pflegesatz wie unmittelbar am Tag nach einer OP, was natürlich angesichts der Tatsache, dass die Patienten im Wesentlichen nur noch Hotellerieleistungen in Anspruch nahmen, ein gutes Geschäft war.

Diese Zeiten sind nun schon seit längerem vorbei. Aber die Deutschen haben vor zehn Jahren – bei dem Systemwechsel hin zu einem „vollständig fallpauschalierenden System“ der Krankenhausvergütung – wieder einmal so agiert wie so oft: Wenn sie etwas machen, dann aber „richtig“, will heißen, möglichst kompromisslos. Preusker dazu:

»Bei der Einführung des DRG-Systems hat Deutschland einen Weg eingeschlagen, den bis dahin kein anderes der rund 50 Länder eingeschlagen hatte, die international DRGs nutzen: In Deutschland sollte das DRG-System die bis dahin geltende Finanzierung der stationären Versorgung zu 100 Prozent ersetzen.
Schaut man in andere Länder, so hat man dort fast überall auf Systeme gesetzt, die eine Mischfinanzierung vorsehen, so zum Beispiel in Norwegen und Dänemark … Hinzu treten in vielen Ländern, die Fallpauschalen zur Honorierung stationärer Leistungen einsetzen, ergänzende Zuweisungen für besondere Leistungen: etwa für Vorhaltekosten. Auch die hochspezialisierte Versorgung oder die universitäre Medizin werden durch besondere Mechanismen außerhalb des Fallpauschalensystems finanziert.«

Womit wir schon mittendrin sind in den aktuellen Problemen, die sich herausgebildet haben aufgrund der Mechanik, die dem deutschen Fallpauschalensystem inhärent sind. Wenn die Krankenhäuser beispielsweise für eine bestimmte OP in einem Bundesland (tendenziell mal in ganz Deutschland) die gleiche Fallpauschale bekommen, mit der sie alle Kosten decken müssen, dann ist natürlich klar, dass die Kliniken, die sich auf diese OP spezialisiert haben und diese in großer Fallzahl durchführen (können), einen klaren Startvorteil haben gegenüber den Krankenhäusern, bei denen diese OP vielleicht nur 5 oder 10 mal im Jahr anfällt. Insofern hat das neue Finanzierungssystem zu einer massiven Spezialisierung der Kliniken beigetragen, was aber auch gewollt war. Nur gibt es eben Krankenhäuser, beispielsweise der Grundversorgung in den ländlichen Räumen, die auch wenn sie wollten niemals die Spezialisierungsvorteile von Kliniken mit einem partikularen Leistungsspektrum erreichen können. Die rauschen dann schnell in die Verlustzone, während die anderen mit den Pauschalen durchaus gewinn machen können.

Und noch für eine weitere Gruppe an Kliniken gibt es teilweise existenzbedrohende Risiken, die sich aus dem neuen System ableiten lassen: Die Fallpauschalen, das muss man an dieser Stelle wissen, sind durchschnittskostenkalkulierte Beträge, die sich hinsichtlich einer bestimmten Diagnose und/oder Preozedur auf Durchschnittsdauern beziehen. Daraus und aus der Tatsache, dass man die Zahl der DRGs (das sind die Diagnosen bzw. Prozeduren, die mit einer Pauschale belegt sind) überschaubar halten möchte, folgt als Kollateralschaden angesichts der Heterogenität der Fälle und Fallkonstellationen, dass es für besonders schwierige und damit natürlich auch aufwandsseitig teure Fälle zu wenig Geld gibt aus der Fallpauschale, die sich immer auf einen Standardfall beziehen muss. Genau in dieses Dilemma sind viele Kliniken der Maximalversorgung hineingelaufen, was man derzeit wieder einmal in der Berichterstattung am Beispiel der Kindermedizin beobachten kann.

Kind gerettet, Krankenhaus in den Miesen„, unter dieser Überschrift thematisiert Nina von Hardenberg in der Süddeutschen Zeitung, dass seltene Krankheiten für Kliniken oft ein Verlustgeschäft darstellen, da sie nur einen Teil der Behandlungskosten erstattet bekommen. Das spüren vor allem universitäre Einrichtungen, die viele Patienten mit solchen Leiden aufnehmen. In Tübingen protestieren nun Eltern gegen das Abrechnungssystem. Und das hat es in sich: »Die Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin hat im vergangenen Jahr 489 Kinder aufgenommen, die die Klink 50 Prozent mehr gekostet haben, als die Krankenkassen erstatteten. Diese Kostenausreißer machten zwar weniger als fünf Prozent aller Patienten aus, doch mit ihnen machte die ohnehin defizitäre Klinik immerhin 2,17 Millionen Euro Minus.«

»In Tübingen haben sich nun Eltern- und Fördervereine zusammengeschlossen, um für eine bessere Finanzierung der Klinik zu werben. Unter dem Motto „Ich bin keine Fallpauschale“ stellen sie im Internet Kinder vor, die im derzeitigen Abrechnungssystem den Kliniken, die ihnen helfen, eine ungedeckte Rechnung hinterlassen.«

Eltern und Klinikpersonal haben eine Petition erarbeitet, mit der sie für die Schwerst- und Spezialfälle an den Universitäts-Kinderkliniken umgehend eine faire und kostendeckende Vergütung, die sich am tatsächlichen Behandlungs- und Pflegeaufwand orientiert, fordern. Hierfür haben Sie eine eigene Webseite eingerichtet: „Ich bin keine Fallpauschale„.

Hardenberg weist zu recht darauf hin, dass es sich hierbei um ein generelles Systemproblem handelt: »Tatsächlich sind Kostenausreißer kein Problem der Kindermedizin allein. Derzeit zahlen alle Krankenhäuser drauf, wenn ein Patient eine besonders komplizierte oder langwierige Behandlung benötigt. Im System der Fallpauschalen erhalten Klinken schließlich für jeden Patienten eine fixe Summe, die sich an den durchschnittlichen Kosten für die Behandlung bemisst. Dafür verdienen sie aber umgekehrt auch zusätzlich, wenn Patienten schneller als der Schnitt genesen. So sollen sich schwere und leichtere Fälle ausgleichen.«

Sie deutet an, dass es Hoffnung gibt für die betroffenen Krankenhäuser – die allerdings noch auf sich warten lassen wird: »Die Bundesregierung hat in einem der letzten Gesetze vor der Sommerpause beschlossen, das Problem der Kostenausreißer im Jahr 2014 wissenschaftlich untersuchen zu lassen. 2015 könnte mit den Ergebnissen der Studie dann eine Extravergütung für diese Patienten entwickelt werden.« Das muss man natürlich – sollte es überhaupt so kommen – erst einmal überbrücken.

Nun gab es einen Bereich, den man damals bewusst ausgeschlossen hatte von der Einführung eines durchgängig fallpauschalierenden Systems: die Psychiatrien. Hier wird weiterhin mit tagesgleichen Pflegesätzen vergütet. Aber auch dieser Teil der deutschen Krankenhauslandschaft soll nun eingegliedert werden in die schöne neuen Vergütungswelt, doch dagegen hat sich Widerstand entwickelt: Es geht um das „Pauschalierende Entgeltsystem in Psychiatrie und Psychosomatik“ (PEPP).

Der aktuelle PEPP-Katalog für das Jahr 2013 enthält insgesamt 135 tagesbezogene Entgelte für voll- und teilstationäre Leistungen und 75 Zusatzentgelte, die für hochaufwendige Leistungen bezahlt werden. Psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser werden zukünftig ihre Leistungen auf Basis des PEPP-Katalogs abrechnen; ab Januar 2013 freiwillig, ab 2015 verpflichtend. Den neuen Entgeltkatalog hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) kalkuliert (Quelle: AOK zum PEPP)

Barbara Dribbusch beschreibt in ihrem Artikel „Tagessätze je nach Diagnose“ an einem Beispiel das mit dem neuen Entgeltsystem verbundene Problem: »16 Tage. So lange darf ein an Schizophrenie Erkrankter nach dem Entwurf eines neuen Entgeltsystem künftig in der Psychiatrie bleiben, während die Klinik den höchsten Tagessatz kassiert. Dauert der Aufenthalt länger, wird beim Tagessatz gekürzt.« Das neue Entgeltsystem werde „hoch individuellen Verläufen“ bei psychischen Erkrankungen nicht gerecht, so wird Rolf Rosenbrock, Vorsitzender des Paritätischen Gesamtverbands, in dem Artikel zitiert. Rosenbrock, der sich in den Untiefen des deutschen Gesundheitssystems gut auskennt, weist auf eine Dilemma hin, das mit dem neuen System verbunden ist: »Mit den degressiven Tagessätzen in PEPP würden einerseits schwerer erkrankte Patienten möglicherweise zu früh entlassen, andererseits aber gebe es einen Anreiz, leichter Erkrankte so lange dazubehalten, bis die maximale Dauer für die höchste Vergütungsstufe ausgereizt sei«.
Die Befürworter des Systems weisen allerdings darauf hin, dass mit dem neuen System je nach Diagnose unterschiedliche Tagessätze gezahlt werden, was heute nicht der Fall ist, da die gegenwärtigen klinikindividuellen Pflegesätze unabhängig von der Erkrankung des Patienten stets gleich sind.

Kritiker hingegen weisen beispielsweise darauf hin, dass im PEPP-Katalog Leistungen etwa der Sozialarbeiter oder der Ergotherapeuten nicht erfasst werden. Diese würden als „Hintergrundrauschen“ nicht abgebildet.

Wir sprechen hier keineswegs über eine Orchideendisziplin, wenn wir auf die Psychiatrien schauen: Jährlich gibt es fast eine Million stationäre Aufnahmen, Tendenz steigend. Das ganze betrifft also viele Menschen.

Kommen wir abschließend und ausblickend zurück zu dem Beitrag „Ein Geburtstag, der Fragen aufwirft“ von Uwe K. Preusker, einem versierten Beobachter der Entwicklungen in der deutschen Krankenhauslandschaft: »Angezeigt wäre … eine Ergänzung des G-DRG-Systems durch Qualitätskriterien, die dann schrittweise einen größeren Einfluss auf die Vergütung bekommen könnten. Außerdem müssen nachgewiesene Fehlanreize, die das gegenwärtige System aufweist, durch sinnvolle Neuregelungen ersetzt werden. Und die Wege, die viele andere Länder eingeschlagen haben, weisen auch darauf hin, dass man individuelle Finanzierungsinstrumente benötigt, wenn man politisch priorisierte Ziele erreichen will, etwa eine flächendeckende Versorgung.«

Der entscheidende Aspekt mit Blick auf die Zukunft und die von vielen kritisierte fortbestehende Trennung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung ist aber der folgende Gedanke von Preusker:

»Vor allem aber sollte man bei jeder Weiterentwicklung der existierenden Vergütungssysteme berücksichtigen, dass ambulante und stationäre Versorgung tendenziell immer stärker zusammenwachsen – irgendwann bedeutet dies unweigerlich, dass beide Sektoren auch unter ein gemeinsames Dach einheitlicher Vergütungsregularien kommen.«

Das wird noch eine Menge Arbeit und ein langer Weg.