Läufst Du noch oder liegst Du schon unterm Messer? Immer diese Fallpauschalen im Krankenhaus. Sogar die Bundesregierung grübelt bzw. will grübeln lassen

Es basiert leider nicht nur auf anekdotischer Evidenz, wenn behauptet wird, dass man in Deutschland tunlichst keine Knie- oder Hüftprobleme bekommen  sollte, denn so schnell könne man kann nachdenken, wie man unter dem Messer liegt und am Ende mit einer Knie- oder Hüftprothese wieder entlassen wird. Dahinter steht die These, dass das spezifische Abrechnungssystem für Krankenhäuser in Deutschland – also die Fallpauschalen auf der Basis von DRGs – Anreize setzt, bei bestimmten Operationen bzw. Behandlungen in die Menge zu gehen, weil sich das ökonomisch besonders lohnt, auch wenn nicht immer eine entsprechende medizinische Indikation hinterlegt ist. Das ist bzw. wäre ein starker Vorwurf.

Auf der anderen Seite wird jeder gute Ökonom die faktische Kraft der Anreize aus den Finanzierungssystemen als eine Grundkonstante berücksichtigen. Und natürlich hat ein fallpauschalierendes System, bei dem die (derzeit noch innerhalb der Bundesländer) für alle Krankenhäuser geltenden Pauschalen z.B. für eine Endoprothese auf der Basis von Durchschnittskosten kalkuliert werden, erhebliche Auswirkungen nicht nur dahingehend, dass es einen Anreiz gibt, in die Menge zu gehen, sondern auch, dass die Patienten nicht die vorgegebene Verweildauer überschreiten, besser unterschreiten sollten. Dazu kommt ein starker Impuls in Richtung Spezialisierung und „Industrialisierung“, denn natürlich kann eine Klinik, die sich beispielsweise auf Knie- und Hüftendoprothesen spezialisiert hat und nichts anderes macht, die damit verbundenen Abläufe wesentlich effizienter, vor allem schneller und mehr davon durchführen als ein Krankenhaus, in dem das nur zwei neben vielen anderen Eingriffen sind. Das eine, spezialisierte Krankenhaus kann dann mit den Pauschalen, weil es unter den Durchschnittskosten liegt, Gewinne realisieren, während das andere Krankenhaus durchaus in die Verlustzone geraten könnte, weil es überdurchschnittliche Kosten hat, beispielsweise aufgrund der geringen Fallzahlen und des niedrigeren Spezialisierungsgrades.

Damit so etwas wie Fallpauschale etwas konkreter wird, zeigt ein Blick in die Tabelle als Beispiel die Preise der DRG-Pauschalen 2012 in Schleswig-Holstein. Bleiben wir bei der Hüfte und dem Knie:  Für die Implantation einer Knie-Endoprothese gab es im vergangenen Jahr 6.925 Euro, für den Ersatz des Hüftgelenks 8.381 Euro – zum Vergleich: Für eine so wichtige Prozedur wie die „Natürliche Geburt (ohne Komplikation)“ wurden 1.493 Euro überwiesen, was zugleich verdeutlicht, warum die Krankenhäuser heutzutage eine erhebliche Mindestzahl an Geburten brauchen, um über die Runden kommen zu können, wenn man sich gleichzeitig die Kosten vorstellt, die anfallen, um eine geburtshilfliche Abteilung kostendeckend betreiben zu können. Der Blick auf die Geburten ist auch deshalb hier passend, weil es jedem unmittelbar einleuchtet, dass die Möglichkeiten einer Klinik, die Zahl der Geburten in der umgebenden Region zu steigern, ganz offensichtlich mehr als begrenzt sind. Bei anderen „Produkten“ eines Krankenhauses stellt sich das schon anders dar, womit wir wieder bei den Knie- und Hüftendoprothesen wären, denn hier kann aufgrund der erheblichen Asymmetrie zwischen Arzt und Patient durchaus das hervorgerufen werden, was die Gesundheitsökonomen eine „angebotsinduzierte Nachfrage“ nennen.

Das hier angedeutete Problem besteht summa summarum bei vielen OPs. Vor allem dann, wenn gleichzeitig grundsätzlich eine andere, „konservative“ Alternative gegeben ist. Schauen wir zur Konkretisierung wieder auf die Preise für die Krankenhäuser in Schleswig-Holstein im vergangenen Jahr: Wir haben gelernt, dass es für eine ganz normale Entbindung ohne Komplikationen einen Betrag in Höhe von 1.493 Euro gibt. Nun könnte man auch einen Kaiserschnitt durchführen. Gibt es keine komplexen Diagnose dabei, dann würde man immerhin schon 2.907 Euro bekommen, also fast genau doppelt so viel Geld wie für eine normale Entbindung. Könnte da etwa ein Erklärungsansatz liegen für die sehr hohe Zahl an Kindern, die in Deutschland per Kaiserschnitt zur Welt kommen? Wohlgemerkt – ein möglicher Grund neben anderen.

Um solche Fragen beantworten zu können, muss man sich die Daten genauer anschauen. Und entsprechende Fragen stellen. Genau das hat die Bundestagsfraktion der Linken gemacht und eine Kleine Anfrage an die Bundesregierung adressiert: „Mögliche ökonomisch motivierte Medizin in Krankenhäusern durch Fehlanreize der Fallpauschalen“, so der Titel ihrer Anfrage (Drucksache 17/14451). Dabei gehen die Fragesteller von folgenden Annahmen aus:

»Da die Entgelte für die erbrachten Leistungen in den letzten Jahren langsamer stiegen als die Kosten, wurde ein Teufelskreis in Gang gesetzt. Krankenhäuser können nur überleben, wenn sie die Fallzahlen steigern. Das bedeutet, entweder müssen mehr Patientinnen und Patienten behandelt oder die Invasivität der Behandlung ausgeweitet werden – z. B. durch mehr Operationen oder andere Eingriffe. Die Finanzsituation der Krankenhäuser wird zusätzlich dadurch bedroht, dass die Länder ihrer Verpflichtung, die notwendigen Investitionen zu tragen, nicht nachkommen und daher Investitionen über DRG-Erlöse finanziert werden müssen. Kliniken üben durch Bonusverträge Druck auf Ärztinnen und Ärzte aus, damit sie die Zahl lukrativer Operationen steigern … Krankenhäuser spezialisieren sich auf bestimmte Abteilungen, die sich rechnen, z. B. Orthopädie, Kardiologie oder Schmerztherapie. Kliniken, die eine Grund- und Regelversorgung anbieten, sind benachteiligt. Patientinnen und Patienten tragen aus Sicht der Kliniken „unsichtbare Preisschilder“, die „gute“ und „böse“ Diagnosen unterscheiden … In diesen Fehlanreizen liegt der Grund dafür, dass Deutschland „OP-Weltmeister“ ist.«

Mittlerweile liegt eine Antwort der Bundesregierung auf diese Anfrage vor (Drucksache 17/14555). Spiegel Online hat einige Erkenntnisse sogleich in einen Artikel gegossen: „Zahl der Operationen ist drastisch gestiegen„: »Mehr als 15 Millionen Operationen führten deutsche Ärzte 2011 durch – ein Viertel mehr als 2005. Vor allem die Zahl der Wirbelsäulen-OPs ist drastisch gestiegen. Die Linke moniert Fehlanreize zum Schneiden.«

Seit 2005 ist die Zahl der Operationen in Deutschland um mehr als ein Viertel gestiegen. Demnach gab es im Jahr 2005 rund 12,13 Millionen Operationen. 2011 waren es bereits 15,37 Millionen. Besonders sticht die Zahl der Wirbelsäulen-OPs hervor: Dem Bericht zufolge hat sie sich in dem Zeitraum mehr als verdoppelt – von 326.962 auf 734.644, so zitiert Spiegel Online aus der Antwort der Bundesregierung. Sind wir denn in Deutschland innerhalb weniger Jahre zu einem Volk mit lauter kaputten, operationsbedingten Rücken geworden? Die Frage drängt sich auf – und auch mögliche Antworten. Eine davon könnte lauten: Wir sind halt eine älter werdende Gesellschaft, dann ist auch eine Zunahme solcher Eingriffe zwangsläufiges Resultat des vielbeschworenen demografischen Wandels.

Hierzu finden sich interessante Ausführungen in der Antwort der Bundesregierung:

»Die DRG-Begleitforschung der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene kommt für den Zeitraum 2006 bis 2008 zu dem Ergebnis, dass lediglich rund ein Drittel des Leistungsanstiegs durch die demografische Entwicklung erklärt werden kann. Einen ähnlichen Befund enthält eine 2012 im Auftrag des GKV- Spitzenverbands erstellte Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung zur Mengenentwicklung und Mengensteuerung stationärer Leistungen. Danach können für den Zeitraum von 2006 bis 2010 weniger als 40 Prozent der Zunahme der Fälle durch die demografische Entwicklung erklärt werden. Es liegen keine Informationen darüber vor, in welchem Umfang der restliche Leistungsanstieg durch den medizinisch-technischen Fortschritt und andere Ursachen bedingt ist. Vor diesem Hintergrund hat der Gesetzgeber die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene zu der Vergabe eines Forschungsauftrags verpflichtet, mit dem die Leistungsentwicklung und bestehende Einflussgrößen untersucht werden« (Drucksache 17/14555: 8).

Fazit: Die Daten sind dermaßen auffällig, dass selbst die Bundesregierung ins Grübeln gekommen ist bzw. andere in Form einer Studie für sich weitergrübeln lassen möchte. Der Normalbürger hat allen Grund, ins Grübeln zu kommen, wenn ihm eine OP angeraten wird, könnte man auch ableiten
Auch der internationale Vergleich fundiert dieses skeptische Sicht auf die Dinge: Der aktuellen Antwort der Regierung zufolge gab es 2010 in Deutschland mit 295 Hüftoperationen pro 100.000 Einwohner so viele Eingriffe wie nirgendwo sonst in Europa. Auch bei Knie-OPs liege Deutschland mit 213 Eingriffen pro 100.000 Einwohner im europäischen Vergleich vorne. Außerdem ist Deutschland weltweit zudem eines der Länder mit den meisten Kaiserschnitten. Von 1000 Babys im Jahr 2010 seien 213 per Kaiserschnitt zur Welt gekommen.
Aber was tun? In dem Spiegel Online-Artikel wird Karl Lauterbach, der gesundheitspolitische Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion, zitiert: Er sieht zwei Ansatzpunkte: 
  • Zum einen plädiert er für eine verbindliche Zweitmeinung. Der Patient sollte in jedem Fall darüber informiert werden, dass er sich die Meinung eines zweiten Arztes einholen kann, ob die vorgeschlagene Operation wirklich sinnvoll ist. Diese Zweitmeinung soll es bei planbaren Eingriffen geben, etwa an Hüftgelenk, Knie oder Bandscheibe. Die Krankenkassen sollten diese Leistung ausschreiben und den zweitgutachtenden Arzt vergüten.
  • Zum anderen sollte bei Krankenhäusern, die eine gute Qualität nachweisen können, die heute vorhandene Mengendeckelung aufgehoben oder zumindest gelockert werden. Und umgekehrt: Bei Häusern, die weniger gute Ergebnisse mit ihren Operationen erzielen, sollte die Deckelung strenger reguliert werden.
Da kann man dann nur hoffen, das die Qualität auch richtig und ausreichend gemessen wird und außerdem stellt sich natürlich sofort die Anschlussfrage: Wie will man denn damit verhindern, dass dann die „guten“ Krankenhäuser in die Menge gehen, weil das aus ihrer Sicht verständlicherweise mehr Umsatz bedeutet, die Gewinnmargen steigern könnte. Neuer Stoff also für eine notwendige Diskussion.

„Die“ Ärzte, das liebe Geld und die Angst der Funktionäre vor der Atomisierung der privaten Krankenversicherung und einer „Bürgerversicherung“ ante portas

Der Bundestagswahlkampf rückt immer näher und alle möglichen Akteure positionieren sich in sozialpolitischen Fragen. Derzeit haben sich Ärztefunktionäre zum 116. Deutschen Ärztetag in Hannover versammelt – und da geht es natürlich um das liebe Geld. Hinsichtlich der Finanzierung des Gesundheitswesens war in der nun auslaufenden Legislatur nichts Neues zu vermelden. Nur die Oppositionsparteien hängen weiter an ihrer Umbauidee einer „Bürgerversicherung“, über die nun wieder in vielen Medien berichtet wird – so beispielsweise in dem etwas einseitigen Artikel „Leider bürgerversichert?“ in der Online-Ausgabe des Handelsblatts. Dabei geht es nicht nur um die Art und Weise der Finanzierung, sondern auch um die sukzessive Auflösung des im internationalen Vergleichs mittlerweile einmaligen Modells einer dualen Krankenversicherungsstruktur mit gesetzlichen Kassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen.

Vor kurzem hat die Bertelsmann-Stiftung gemeinsam mit dem Bundesverband der Verbraucherzentralen (vzbv) hierzu das Reformmodell einer „integrierten Krankenversicherung“ der Öffentlichkeit vorgestellt: Auch hier wird die Systemfrage gestellt, denn das Modell sieht die Zusammenführung der gesetzlichen (GKV) und privaten (PKV) Krankenversicherung vor. „Die Aufspaltung der Krankenversicherung ist ineffizient und problematisch für Selbstständige und Geringverdiener. Deutschland ist das letzte Land der Erde, wo dieses Modell besteht“, so wird Aart De Geus, Vorstandsvorsitzender der Bertelsmann Stiftung, zitiert. Bertelsmann Stiftung und vzbv haben einen Zehn-Punkte-Plan vorgelegt, um der Zweiteilung durch eine „integrierte Krankenversicherung“ ein Ende zu bereiten. Dazu gehört die Angleichung der ärztlichen Vergütung, die für die Ärzte insgesamt aufkommensneutral erfolgen solle. Leistungen sollen künftig gleich vergütet werden – unabhängig von der Krankenversicherung, die der Versicherte hat. Eine Differenzierung von Krankenversicherungsbeiträgen nach Alter oder individuellem Gesundheitsrisiko soll künftig ausgeschlossen sein. Die Finanzierung der Krankenversicherung soll aus drei Säulen gespeist werden: den Beiträgen von Arbeitnehmern, Arbeitgebern sowie aus Steuermitteln. Zu dem ganzen Modell gibt es eine ausführliche Studie:

Albrecht, M. et al.: Gerecht, nachhaltig, effizient. Studie zur Finanzierung einer integrierten Krankenversicherung, Gütersloh: Bertelsmann-Stiftung, 2013 >> PDF-Datei

Und dann auch noch die Opposition mit ihrer Forderung nach einer „Bürgerversicherung“. Da muss man natürlich etwas entgegen halten und genau diese Rolle übernehmen einige Ärztefunktionäre derzeit in Hannover. Und raus kommt dann beispielsweise eine Schlagzeile bei „Spiegel Online“, die gelinde gesagt eine Zumutung darstellt: „Mediziner wettern gegen die Bürgerversicherung„. Im Untertitel heißt es dann: »Deutschlands Mediziner stützen Union und FDP. Beim Ärztetag warnen sie in drastischen Worten vor dem Ende der freien Medizin, sollten SPD und Grüne die Bürgerversicherung durchsetzen. Schwarz-gelb favorisiert stattdessen Zusatzbeiträge zu Lasten gesetzlich Versicherter.« Man möchte dann schon der Redaktion zurufen, dass es nun keineswegs „die Mediziner“ sind, die das fordern und wen auch immer stützen, sondern eine Gruppe von überwiegend männlichen Standesvertretern. Man kann sicher sein, dass es sicher so einige Ärztinnen und Ärzte vor Ort gibt, die das ganz anders sehen. Zumindest erfahren wir jetzt, wohin die Reise gehen sollte, wenn die bisherige Regierungskoalition weiter machen darf: »Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) kündigte an, stattdessen für einen Ausbau der Zusatzbeiträge einzutreten. Die CDU unterstützte die Forderung. Absehbare Kostensteigerungen im Gesundheitswesen gingen dann vor allem zu Lasten der Versicherten und Steuerzahler.«

Allerdings gibt es auch Dissens zwischen den Regierungsparteien und der Bundesärztekammer hinsichtlich der zukünftigen Finanzierung des Gesundheitswesens. Während der Bundesgesundheitsminister die bestehende Kassenfinanzierung im Grunde verteidigt (mit der erwähnten Verschiebung der Kostensteigerungen alleine auf die Schultern der Versicherten und Patienten), plädiert die Bundesärztekammer  für eine Systemwechsel hin zu einer „Kopfpauschale“ und hat hierfür eine „Reformskizze“ veröffentlicht, über die noch mit Gesundheitsökonomen gesprochen werden müsse.

Ulrike Henning hat ihren Beitrag dazu überschrieben mit „Kopfpauschale light„.

»Laut BÄK-Konzept sollen die gesetzlichen Krankenkassen wieder unterschiedliche Tarife festlegen können – allerdings als einheitlichen »Gesundheitsbeitrag« unabhängig vom Einkommen der Versicherten. Die Höhe des monatlichen Beitrags würde im Schnitt über alle Krankenkassen hinweg bei 135 Euro bis 170 Euro liegen. Nach unten abgefedert werden soll diese Variante der Kopfpauschale mit einer Belastungsgrenze von neun Prozent des »gesamten Haushaltseinkommens«. Wer darüber hinaus zahlen müsse, soll einen Sozialausgleich aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Dieser würde aus Steuereinnahmen, Mitteln der Rentenversicherung und einem stabilen Arbeitgeberanteil gefüttert … Über ein steuerfinanziertes Gesundheits-Sparkonto für Kinder soll bis zum 18. Lebensjahr eine Reserve aufgebaut werden, mit der die BÄK offensichtlich auch für die gesetzlichen Krankenkassen Altersrückstellungen einführen will, die es bislang nur in der PKV gibt. Laut Montgomery würde es so zu einer Annäherung des bislang gespaltenen Versicherungssystems in der Bundesrepublik kommen. Allerdings könnten die 18-Jährigen dieses Geld dann auch mit in eine Privatversicherung nehmen.«

Es ist schon mehr als durchsichtig, in welchem Kontext diese Diskussionen stehen. Deshalb soll an dieser Stelle in einen anderen Bereich des Gesundheitswesens geschaut werden, in dem sich die Probleme zunehmend entfalten: den Krankenhäusern. Hierzu gibt es unter der Überschrift „Die Krise im deutschen Gesundheitswesen heißt Fallpauschale“ ein lesenswertes Interview mit der Medizinsoziologin Nadja Rakowitz über die fatalen Folgen der Ökonomisierung der Krankenhäuser für Patienten und Personal. Nadja Rakowitz, Geschäftsführerin beim Verein Demokratischer Ärztinnen und Ärzte (VDÄÄ). »Der VDÄÄ sieht das Fallpauschalen-System seit Jahren im Zusammenhang mit dem stetigen Personalabbau und der Arbeitsverdichtung, die die eigentliche Krise für das deutsche Gesundheitswesen bedeuten.«