Vom „Wildwuchs“ und Qualitäts-„Wüsten“ ambulanter Leistungen in Krankenhäusern über eine „Vereinheitlichung“ der fachärztlich-ambulanten Versorgung hin zu den eigentlichen Interessen der Krankenkassen

Die „Schnittstelle“ zwischen der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung war und ist heftig umstritten. In der Idealwelt geht das so: Die niedergelassenen Vertragsärzte sind für die ambulante, sowohl haus- wie auch fachärztliche Versorgung zuständig. Und dazu gehören eigentlich auch Hausbesuche und vor allem die Sicherstellung der ambulanten Versorgung an Wochenende oder an Feiertagen. Dafür gibt es dann einen – regional immer noch sehr unterschiedlich organisierten – ärztlichen Bereitschaftsdienst, den die niedergelassenen Ärzte bestücken müssen. Entweder selbst oder dadurch, dass die Dienste an Ärzte vergeben werden, die das auf Honorarbasis machen. Aber neben diesen Bereitschaftsdiensten der niedergelassenen Ärzte gibt es dann auch noch die Notaufnahmen der Krankenhäuser, die rund um die Uhr geöffnet sind.

Nun könnte man auf die Idee kommen, dass die beiden Hilfesysteme eigentlich nichts miteinander zu tun haben und für die Idealwelt würde das auch gelten, denn die Notaufnahmen der Kliniken wären hier zuständig für Unfallopfer oder schwerere Erkrankungen, während alle leichten und mittelschweren Fälle zu den Niedergelassenen gehen. Aber bekanntlich leben wir nicht in einer Idealwelt. So begann ein Blog-Beitrag vom 18. Februar 2015 unter der Überschrift Überlastet und unterfinanziert – die Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern. Zugleich ein Lehrstück über versäulte Hilfesysteme. Und über einen ambivalenten Wertewandel. Damals ging es um die zunehmende und von einigen kritisierte Inanspruchnahme der Notaufnahmen der Kliniken.

Nun wurde der neue Krankenhausreport 2016 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) veröffentlicht und die dazu gehörende Pressemitteilung wurde vom AOK-Bundesverband so überschrieben: Ambulante Leistungen im Krankenhaus: Experten kritisieren „Wildwuchs“. Ganz offensichtlich geht es hierbei um weit mehr als nur um die Notaufnahmen der Kliniken.

»In deutschen Krankenhäusern wird immer häufiger ambulant behandelt, also ohne dass die Patienten über Nacht bleiben. So sind in den letzten drei Jahrzehnten rund 20 verschiedene ambulante Versorgungsformen entstanden, die im Krankenhaus durchgeführt werden: von Hochschul- und Notfallambulanzen über Ambulantes Operieren im Krankenhaus bis hin zur Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)«, teilt man uns mit. Um das sogleich abzurunden: »Experten (bemängeln) nun den „Wildwuchs“ in diesem Versorgungsbereich und fordern einen einheitlichen Ordnungsrahmen. Notwendig sei „mehr Miteinander statt dieses andauernden Jeder-gegen-Jeden mit Sonderinteressen und Systemegoismen“.« Das hört sich doch aus (potenzieller) Patientensicht sehr gut und konstruktiv an. Oder?

Der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem wird angesichts der Fülle von Versorgungsmöglichkeiten mit diesen Worten zitiert: „Hinter dieser Vielfalt steckt kein rationales Ordnungsprinzip. De facto werden hier identische Leistungen in verschiedene Rechtsformen verpackt und dann auch noch unterschiedlich vergütet.“ Ähnliche Unterschiede gebe es auch bei der Bedarfsplanung, bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder den Zugangsregeln zu Innovationen. „Und in puncto Qualitätssicherung sind ambulante Krankenhausleistungen ohnehin Wüsten“.

Aber er bleibt nicht bei der Klage ob der gegebenen Zustände, sondern seiner Meinung nach müsse die Politik an der Schnittstelle zwischen ambulanten und stationären Leistungen endlich einheitliche Spielregeln für alle und einen neuen Ordnungsrahmen vorgeben. Die Ausgestaltung der Rahmenbedingungen könne der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) übernehmen.

Auch Ferdinand Gerlach, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main und Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, kritisiert die Strukturprobleme zwischen den Sektoren: „Das deutsche Gesundheitswesen ist wie ein geteiltes Land. Zwischen Kliniken und Praxen verläuft eine kaum überwindbare Mauer, die für Patienten gefährlich und für alle viel zu teuer ist.“
Auch hier kann man aus der Perspektive des (potenziellen) Patienten nur zustimmend nicken, wenn man zu lesen bekommt:

»Echte Zusammenarbeit, etwa zwischen niedergelassenen und stationär tätigen Kardiologen, sei weder vorgesehen noch möglich. Mit der Folge, dass es zu Informationsbrüchen, Missverständnissen, Behandlungsfehlern, Mehrfachdiagnostik, vermeidbaren hohen Arztkontakten und Mengenausweitungen komme. Gerlach weiter: „Kaum einer übernimmt für Patienten mit mehreren Krankheiten, die gleichzeitig von verschiedenen Ärzten und Kliniken behandelt werden, die Gesamtverantwortung und schützt sie vor zu viel oder falscher Medizin.“«

Aber auch Gerlach lässt uns nicht allein mit der Diagnose der Probleme. In der Pressemitteilung des AOK-Bundesverbandes zum neuen Krankenhausreport kann man lesen: »Gerlach fordert eine regional vernetzte, sektorübergreifende Versorgung, in der die Honorare für stationäre Kurzzeitfälle und vergleichbare ambulante Behandlungen angeglichen werden.«

Da wird der eine oder andere Insider schon unruhig und das ist auch nicht unbegründet. Immer dann, wenn es um Finanzierung und Vergütung geht, muss man aufpassen – in die eine wie auch in die andere Richtung, also mit Blick auf die Patienten wie auch auf die Leistungserbringer.
So ist sicherlich völlig unbestritten und zutiefst unbefriedigend, was Ferdinand Gerlach ausführt, hier zitiert nach dem Artikel Wasem: „Wildwuchs“ gesetzlicher Regelungen muss geordnet werden:

„Es gibt auch keine Anreize zu kooperieren, dafür aber starke Anreize zu konkurrieren. Es gibt Informationsbrüche, unabgestimmte Therapien, Mehrfachdiagnostik. Wir haben hohe Eingriffszahlen, wir haben eine unangemessene Mengenausweitung und eine Konzentration der Leistungserbringer in den Ballungs­zentren.“

Ganz besonders interessant wird es natürlich an der Stelle, wo die Krankenkassen, in diesem Fall die AOK,  Farbe bekennen, was sie für Schlussfolgerungen aus dem Sachverhalt ziehen.
Anno Fricke hat das in seinem Artikel Ambulantisierung: „Wildwuchs“ und „Wüsten“ treffend so zusammengefasst:

»Der Sicherstellungsauftrag der KVen solle aufgebrochen werden zugunsten selektivvertraglicher Sicherstellungsmodelle unter Federführung der Kassen.«

Um dahin zu kommen, wird ein Zwei-Stufen-Modell skizziert. Um eine neue Struktur zu schaffen, wird für eine grundlegende Neuausrichtung für die fachärztlich-ambulante Versorgung plädiert, mit Bezug auf Ausführungen des Vorstands des AOK-Bundesverbandes, Martin Litsch :

»Damit dies gelinge, müssten zunächst die fachärztlich-ambulanten Leistungen einheitlich dokumentiert werden. „Diese Transparenz ist notwendig, um beispielsweise Doppel­strukturen oder Qualitätseinbußen sichtbar zu machen und um Vergleichbarkeit zwischen den Leistungserbringern herzustellen“, so Litsch. Zudem müssten alle Fachärzte bei der Bedarfsplanung berücksichtigt werden.

In einem zweiten Schritt müssten dann die Bedingungen für alle Teilenehmer der fachärztlich-ambulanten Versorgung vereinheitlicht werden. „Die Krankenkassen könnten dann die fachärztlich-ambulante Versorgung mit Hilfe von Selektivverträgen neu ausrichten“, meinte Litsch.«

An anderer Stelle wird AOK-Vorstand Kitsch so zitiert:

Er »fordert … eine grundlegende Reform: Er will in Zukunft nicht nur einheitliche Honorare für die ambulante Therapie an der Klinik und in der Praxis. Künftig solle außerdem das ambulante Behandlungsangebot der beiden vom jeweiligen Bundesland genauso gesteuert werden, wie es heute bereits für den Krankenhausbereich alleine geschehe. Alternativ könne auch den Kassen das Recht gegeben werden, die notwendigen Kapazitäten durch Versorgungsverträge mit Praxen und Kliniken sicherzustellen. „Beide Wege sind besser als das, was wir derzeit haben“, sagte Litsch.«

Man muss sich klar machen, was das bedeuten würde: Die Krankenkassen übernehmen die Steuerung des fachärztlich-ambulanten Versorgungsbereichs, egal, ob in der Praxis des niedergelassenen Arztes oder im Krankenhaus. Und gleichzeitig vereinheitlichen sie sie Bedarfsplanung für die Ärzte, in dem der Krankenhausbereich bei der Bedarfsplanung der Fachärzte berücksichtigt werden sollen.

Das entscheidende Stichwort in diesem Kontext ist das von den Selektivverträgen. Dazu die Definition des AOK-Bundesverbandes selbst:

»Im Gegensatz zum Kollektivvertrag wird beim Selektivvertrag ein Versorgungsvertrag zwischen einer einzelnen Krankenkasse und einzelnen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern geschlossen, zum Beispiel mit Arztnetzen, Medizinischen Versorgungszentren oder Anbietern der Integrierten Versorgung. In der politischen Diskussion werden Selektivverträge auch als Direktverträge bezeichnet, um zu betonen, dass in diesen Fällen die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht am Vertrag beteiligt sind …. Voraussetzung für den Zugang der Leistungserbringer zur Versorgung von gesetzlich Versicherten mit Vergütungsanspruch ist nicht die GKV-weite Zulassung auf der Grundlage der sektoralen Bedarfsplanung, sondern der Vertragsabschluss mit einer bestimmten Krankenkasse.«

Was das für die Patienten bedeuten würde? Sie können nicht mehr zu einem niedergelassenen Arzt oder in eine  Krankenhausambulanz gehen, sondern entscheidend wäre die Antwort auf die Frage, ob die jeweilige Einrichtung einen Versorgungsvertrag mit der jeweilig relevanten Krankenkasse geschlossen hat, die zu der Maßnahme berechtigt.
Man kann sich an dieser Stelle in Umrissen vorstellen, was das für einen administrativen Aufwand bedeuten würde, allein auf Seiten der Krankenkassen. Denn die müssten tatsächlich mit allen Einrichtungen bzw. ihren Trägern verhandeln und ggfs. Verträge abschließen.

Die Krankenhäuser sind im derzeitigen System „geschützt“ durch die Tatsache, dass sie einen Vergütungsanspruch haben, wenn die denn in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen worden ist.

Die niedergelassenen Ärzte hingegen werden gegenüber den Kassen (noch) abgeschirmt von den Kassenärztlichen Vereinigungen, die von den Krankenkassen eine pauschale Abgeltung für den Sicherstellungsauftrag erhalten – und genau das wollen die Kassen ändern.

Mit Selektivverträgen könnten die Krankenkassen die „Schutzschirme“ um die ärztlichen Versorgungsbereiche durchbrechen und endlich die Strukturen direkt zu steuern versuchen.

Psychiatrie: Das Ziehen der Notbremse beim geplanten Systemwechsel der Finanzierung stationärer psychiatrischer Leistungen

In der Sozialpolitik gibt es leider nicht wirklich oft das Erfolgserlebnis, eine von vielen, die sich auskennen oder das erledigen müssen, als untauglich oder gar gefährlich eingeschätzte Veränderungen vor ihrer Realisierung aufzuhalten und sogar eine Kehrtwende in die andere Richtung hinzubekommen. Und wenn dann noch in einem Kommentar von einem Lob dem Aufstand der Basis in der Überschrift gesprochen wird, dann kann schon doppelte Freude aufkommen, denn offensichtlich sind hier die unmittelbar Betroffenen aktiv geworden und haben eine als problematisch erkannte Neuausrichtung verhindern können.

Darum geht es: »Die Koalition zieht bei der Reform der Vergütung stationärer psychiatrischer Leistungen die Notbremse. Sehr spät, aber immerhin noch rechtzeitig, hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass das geplante Entgeltsystem PEPP in seiner aktuellen Fassung das Personal auf den Stationen ausdünnt und qualitativ hochwertige Behandlung finanziell bestraft. In den Häusern, die schon danach abrechneten, wuchs die Belastung durch Bürokratie, das Verständnis der Medizinischen Dienste für die besonderen Bedürfnisse der akut psychisch kranken Menschen nahm ab«, so Arno Fricke in seinem Artikel über die erfolgreiche Basis, die sich gegen diesen Umbau des Systems gewehrt hat. Und weiter erfahren wir: »Nun soll alles ganz anders werden. Die Krankenhäuser sollen künftig aufgrund von Daten aus Kliniken bezahlt werden, die nachweislich leitliniengerecht behandeln und ausreichend Personal beschäftigen.« Das hört sich erst einmal gut an.

Um was geht es hier? 2004 wurden die Krankenhäuser in Deutschland umgestellt auf ein neues Finanzierungssystem, das mit sogenannten DRGs basierenden Fallpauschalen arbeitet und den bis dahin geltenden tagesgleichen Pflegesatz abgelöst hat. Dieser Systemwechsel galt für alle Kliniken – mit Ausnahme der Psychiatrie, die davon ausgenommen war (und ist). Aber auch die wollte man in die neue Welt bringen. Die grundlegende Entscheidung, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten für die voll- und teilstationären allgemeinen Krankenhausleistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen einzuführen, wurde vom Gesetzgeber im Jahr 2009 getroffen. Man konnte sich allerdings nicht auf ein Verfahren einigen und 2013 wurde auf der Grundlage eines Vorschlags des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) der PEPP-Entgeltkatalog sowie die dazugehörigen Abrechnungsbestimmungen vom Bundesgesundheitsministerium ins Leben gerufen.

Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik konnten das neue System ab 2013 auf freiwilliger Basis einführen, aktuell sind das rund 150 der knapp 240 psychiatrischen Fachkliniken, wo PEPP zur Anwendung kommt. Ursprünglich sollte das Hantieren mit dem neuen System ab 2015 verpflichtend sein, dieses Datum wurde aber 2014 um zwei Jahre bis 2017 verlängert. Geplant war, dass ab 2017 alle Psychiatrien budgetneutral umgestellt werden auf das neue System und dann ab 2019 eine „Konvergenzphase“ beginnt, in der bis 2022 der bisherige krankenhausindividuelle Wert an den Landesbasisentgeltwert angepasst wird, also ein den allgemeinen Krankenhäusern entsprechendes Verfahren, was die schon durchlaufen haben. Dann hätten wir auch in den stationären psychiatrischen Einrichtungen ein Fallpauschalensystem.

Doch dagegen haben sich viele gewehrt. Psychiater fordern, PEPP zu stoppen, war einer der vielen Artikel aus dem letzten Jahr überschrieben. „Die Kliniken werden gezwungen sein, Personal abzubauen. Denn das PEPP-System basiert auf festen, fallbezogenen Tagespreisen. Doch dies widerspricht der Behandlungsrealität: Der Zustand unserer Patienten kann sich von Tag zu Tag ändern“, wird die DGPPN-Präsidentin Iris Hauth in dem Artikel zitiert.

Auch die Gewerkschaften konnten sich nicht für das neue System erwärmen: Niemand will PEPP. »Ver.di kritisiert Kostenpauschalen in der psychiatrischen Behandlung«, berichtet Claudia Wrobel in ihrem Artikel. Sie weist darauf hin, dass es in der Psychiatrie etwas gibt, wofür in der „normalen“ Pflege seit langem gekämpft wird:

»Bis jetzt ist die Personalbemessung in der Psychiatrie per Verordnung gesetzlich festgeschrieben (Psych-PV) … In der Psychiatrie soll es nach dem Willen der Bundesregierung allerdings wieder einen Schritt zurück gehen … So sollen beispielsweise unter PEPP nur diejenigen Leistungen finanziert werden, die codiert und damit abgerechnet werden können. Alles, was nebenher anfällt, soll nicht berücksichtigt werden. Auch die Personalausstattung soll dann nicht mehr direkt, sondern nur noch mittelbar festgestellt werden, beispielsweise über Patientenmerkmale. Dadurch bestehe laut ver. di die Gefahr, dass deren Bemessung hinter den Psych-PV zurückfalle.«

Aber es wurde nicht nur kritisiert, sondern die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde hatte im vergangenen Jahr gemeinsam mit 15 weiteren Fachgesellschaften nach heftiger Kritik an den Plänen des Gesundheitsministeriums eine Alternative zu PEPP vorgelegt: Das Konzept eines Budgetbasierten Entgeltsystems für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie.

Und nun diese Meldung: Koalition rückt von Tagespauschalen ab:

»Die Vergütung stationärer psychiatrischer Leistungen soll sich künftig stärker an den Qualitätsvorgaben des Gemeinsamen Bundesausschuss, an Leitlinien und der Einhaltung von Personalstandards orientieren … Dadurch ergeben sich tiefgreifende Änderungen am Konzept eines Pauschalisierten Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) … Die Koalition rückt nun von den ursprünglich geplanten landesweit geltenden Tagespauschalen ab. Das künftige Vergütungssystem solle stattdessen den tatsächlichen Behandlungsbedarf angemessen abbilden«, so wird der Bundesgesundheitsminister Gröhe (CDU) zitiert.

Das solle über krankenhausindividuelle bedarfs- und leistungsgerechte Budgets erfolgen. Die dafür erforderlichen Bewertungsrelationen sollen auf Grundlage der Kosten in Kalkulationskrankenhäusern berechnet werden. Und mit Blick auf den überaus sensiblen Punkt der Personalanforderungen heißt es jetzt:

»Dafür sollen die Kalkulationskrankenhäuser die Psychiatrie-Personalverordnung zu 100 Prozent einhalten müssen. Die Psych-PV solle weiter gelten, bis der GBA neue Personalmindeststandards festgesetzt habe, sagte Gröhe. Das solle bis Januar 2020 der Fall sein.«

Und im neuen Ansatz enthalten: Multiple Behandlerteams für daheim.

»Die Krankenhäuser sollen die Möglichkeit erhalten, schwerst erkrankte, stationär behandlungsbedürftige Patienten in akuten Krankheitsphasen durch mobile multiprofessionelle Behandlerteams zuhause zu betreuen. So sollen Behandlungsbrüche und Einschnitte in das Alltagsleben der Patienten vermieden werden. Die „Krankenhausbehandlung ohne Bett“ soll aus der Krankenhausvergütung bezahlt werden und nicht zu Lasten der vertragsärztlichen Budgets gehen.«

Die festen, diagnosebezogenen Tagesentgelte, auf denen das PEPP-System basiert hätte, sind kein Thema mehr. Angesichts der Erfahrungen, die wir mit den Ökonomisierungseffekten des Fallpauschalensystems im „normalen“ Krankenhausbereich haben machen müssen, ist das eine sehr gute Nachricht.

Klinikmanager empfinden die geplante Umorientierung bei der Vergütung stationärer psychiatrischer Leistungen als Segen. Ein Bericht aus der Praxis dazu liefert Ilse Schlingensiepen in ihrem Artikel Ein Praxisbericht. So sieht das beispielsweise Stefan Thewes, Leiter des Fachbereichs Wirtschaftliche Steuerung beim Landschaftsverband Rheinland (LVR). Und der weiß, wovon er redet, denn die neun psychiatrischen Fachkliniken des LVR, die zusammen rund 60.000 Patienten pro Jahr versorgen, haben bereits auf PEPP umgestellt. Und dieses nunmehr wohl verhinderte System hatte es in sich:

»Die LVR-Klinik in Düren erprobt das System seit Juni 2014. Eine Folge der Umstellung war ein dramatischer Anstieg der Anfragen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zu den Abrechnungen. Jahrelang waren es rund 40 im Jahr, 2015 stolze 461.
Nicht nur die Zahl der MDK-Anfragen wächst. „Die Bearbeitung ist deutlich komplexer geworden“, sagt Michael van Brederode, Kaufmännischer Direktor und Vorstandsvorsitzender. Bei der Abrechnung nach der Bundespflegesatz-Verordnung ging es bei den Prüfungen vor allem um mögliche Fehlbelegungen. Jetzt stellt der MDK auch die Erst- und Nebendiagnosen in Frage oder die Abrechnung von Intensivbehandlungen.
„Das System frisst unglaublich viel Arbeitszeit, gerade die Oberärztinnen und Oberärzte tragen eine hohe Last“, berichtet van Brederode. Nach einer Schätzung verschlang die Beantwortung der 461 Anfragen rund 2300 Arbeitsstunden. „Diese Zeit fehlt in der Versorgung“, betont er. Der Aufwand erhöht sich nicht nur durch die Anfragen, sondern auch durch die komplexer gewordene Abrechnung. Während das Pflegekostenbüro dafür in der Vergangenheit dank IT-Unterstützung rund 60 Stunden pro Jahr aufwandte, sind es unter den PEPP-Bedingungen 744 Stunden.«

Braucht man noch mehr Zahlen?

Zu welchen Absurditäten solche Systeme führen können, mag man sich an diesem Beispiel verdeutlichen:

»Einem Patienten mit Selbstmordabsichten wird eine Sitzwache zugeordnet. Die Fachkraft hält in der Dokumentation fest, dass der gefährdete Patient gut geschlafen hat. In der Abrechnung streicht die Krankenkasse die Eins-zu-Eins-Betreuung mit der Begründung, dass sie ja nicht nötig gewesen sei, wenn der Patient gut geschlafen habe.«

Da erübrigt sich jede weitere Kommentierung.

Das war ja zu erwarten. Krankenkassen wollen Fitnessdaten nutzen. Auf der Rutschbahn in eine Welt, die nur am Anfang nett daherkommen wird

Fundamentale Veränderungen kommen in aller Regel nicht in einem Rutsch, sondern schleichend fressen sie sich in das gesellschaftliche Gefüge, Schritt für Schritt, oftmals am Anfang garniert mit Heilsversprechen oder dem Hinweis auf Freiwilligkeit, so dass man sich ja entziehen könne, wenn man nicht mitmachen will. Und häufig mit einem positiv aufgeladenen Image, das sich verfestigen kann, bevor die Schattenseite der Medaille so richtig erkennbar wird. Und diejenigen, die frühzeitig warnen oder zweifeln, werden als Fortschrittsfeinde oder Berufspessimisten etikettiert.

Nehmen wir ein „hippes“ Beispiel aus der Apple & Co.-Welt dieser Tage: Der Fitnesstrend im Zusammenspiel mit einer technikverliebten Selbstüberwachung des eigenen Körpers, der Sucht, alles zu erfassen, abzuspeichern, in Zahlen auszudrücken. Ein ganz großes Wachstumsfeld der App-Ökonomie unserer Zeit. Und immer mehr Krankenversicherungen beginnen auf diesen Zug aufzuspringen – mit einer durchweg lebensbejahenden, mithin eigentlich nicht kritisierbaren Message: Wenn die Leute Sport treiben, dann ist das gesund, sie beugen Krankheiten und den damit verbundenen Kosten vor. Sie ersparen der Gesellschaft und den anderen Mitgliedern der Solidargemeinschaft unnötige Ausgaben. Und sie spiegeln die Sperrspitze der individualisierten Gesellschaft. Die sich um sich selbst kümmern, die anderen nicht zur Last fallen wollen. Wer kann was dagegen haben? Also kann es nur folgerichtig sein, diesen Trend zu verstärken, beispielsweise in dem man die Anschaffung von Fitness-Apps oder gar einer Apple Uhr monetär begleitet – bis hin zu dem Angebot, weniger Geld für die eigene Krankenversicherung zahlen zu müssen, weil man sich um seine eigene Gesundheit so vorbildlich kümmert. Die Ego-Krankenversicherung zeigt ihre ersten Umrisse, wohlig daherkommend in Gestalt günstiger Tarife.

Da stellt sich natürlich sofort die Anschlussfrage: Kann man denn den Versicherten auch trauen? Tun sie vielleicht nur so, als ob sie sich gesundheitsförderlich verhalten und betätigen? Messung, Kontrolle und dann Belohnung ist ein Dreischritt der zahlengetriebenen Welt, den wir auch aus anderen Zusammenhängen kennen. Und der wird sich Bahn brechen müssen in der Logik der herrschenden Systeme.

Bereits am 22. November 2014 wurde in diesem Blog der Beitrag Irgendwann allein zu Haus? Ein weiterer Baustein auf dem Weg in eine Entsolidarisierung des Versicherungssystems, zugleich ein durchaus konsequentes Modell in Zeiten einer radikalen Individualisierung veröffentlicht: »Wer gesund lebt, zahlt weniger für die Krankenversicherung: Erstmals bietet ein Konzern günstigere Verträge an, wenn Kunden nachweisen, dass sie Sport treiben und zur Vorsorge gehen. Der Teufel steckt bekanntlich im Detail und das erste hier anzuführende Detail ist der „Nachweis“ des Lebensstils, der zu den Vergünstigungen berechtigt. Als erster großer Versicherer in Europa setzt die Generali-Gruppe dafür künftig auf die elektronische Kontrolle von Fitness, Ernährung und Lebensstil.« Das war damals Thema. Ein Beitrag über den Eisbrecher sozusagen.

Und schon damals wurde dieser Ansatz äußerst kritisch bewertet, gerade weil man gezwungen ist »angesichts des fortschreitenden radikalen Individualisierung zu konstatieren, dass es sich bei dem Ansatz von Generali um ein sehr passendes Projekt handelt. Immer stärker fällt die Fokussierung auf den Einzelnen, seine Eigenverantwortung, seine Selbsthilfe(potenziale) auf – damit aber auch die Kehrseite dieser Medaille, die vor allem daraus besteht, dass der einzelne Mensch „Schuld“ hat an dem, was im widerfährt, weil wenn er nicht geraucht hätte, wenn er regelmäßig Nordic Walking betrieben hätte, dann … Aber gerade im Gesundheitsbereich ist es eben nicht so einfach, man erkrankt auch trotz Fitnessübungen und man muss dann eingebettet sein in eine starke Gemeinschaft, die auch dann eine Menge umverteilen muss.«

Am 14. August 2015 wurde das dann aktualisiert mit dem Beitrag Schöne neue Apple-Welt auf der Sonnenseite der Gesundheitskasse? Ein Update zur schleichenden Entsolidarisierung des Versicherungssystems. Während es 2014 noch „nur“ um einen Vorstoß aus den Reihen der privaten Krankenversicherung ging, musste im vergangenen Jahr eine Diffusion in den Bereich der gesetzlichen Krankenkassen und damit in einen Kernbereich des Sozialversicherungssystems diagnostiziert werden. Da wurde beispielsweise von der AOK Nordost berichtet, die den Kauf einer Apple Watch bezuschusst. Und auch den Erwerb entsprechender Apps kann man sich subventionieren lassen.

Der angesprochene Diffusionsprozess in die Sozialversicherung hinein bekommt nun einen neuen Schub, gleichsam in doppelter Potenz: Techniker Krankenkasse will auf Fitnessdaten zugreifen, so ist ein Artikel dazu überschrieben. Die angesprochene doppelte Potenz stellt ab auf die Verknüpfung des Themas Überwachung des individuellen Verhaltens mit der höchst umstrittenen elektronischen Patientenakte: »Fitnessarmbänder liefern wichtige Informationen über den Gesundheitszustand ihrer Nutzer – die Techniker Krankenkasse hat nun vorgeschlagen, die Daten stärker zu nutzen.« Interessant wird es bei der Frage, wie das erfolgen soll.

Das folgende Zitat sollte man sich in aller notwendigen Ruhe durchlesen und vor allem durchdenken:

»Mit Schrittzählern, Geschwindigkeits- und Pulsmessern überprüfen viele Sportler ihre Fitness. Die Daten, die sogenannte Wearables erfassen, könnten aber auch für die Krankenkassen interessant sein: Wie gesund lebt ein Versicherter? Wie viel bewegt er sich? Wie fit ist er? Und in letzter Konsequenz: Soll er weniger Leistungen erhalten als andere? Der Chef der Techniker Krankenkasse (TK), Jens Baas, hat nun …  den Vorstoß gewagt, die Informationen künftig stärker nutzen zu wollen. In einem Interview schlägt er vor, dass Daten von Fitness-Trackern künftig in der geplanten elektronischen Patientenakte gesammelt und von den Kassen verwaltet werden sollen.«

An dieser Stelle muss man sich in Erinnerung rufen, was da mit der elektronischen Patientenakte auf uns zu kommen wird:

»Das im Dezember verabschiedete E-Health-Gesetz der Bundesregierung sieht eine insgesamt stärkere Digitalisierung des Gesundheitswesens vor. Künftig sollen auf der elektronischen Gesundheitskarte viel mehr Patientendaten gespeichert werden, ab 2018 etwa Röntgenaufnahmen oder Ergebnisse von Blutuntersuchungen. In einem Patientenfach sollen Versicherte auch eigene Daten, etwa von Wearables und Fitness-Armbändern, ablegen können. Bisher ist geplant, dass die Patienten allein darüber entscheiden, wer Zugriff darauf hat.«

Jeder, der sich ein wenig auskennt in den (Un)Sicherheitsfragen des Internets, wird erschaudern müssen angesichts dieser Perspektiven. Die Ergebnisse von Blutuntersuchungen in einer Datei im Netz? Hallo? »Kritiker warnen, Hacker könnten die Informationen abgreifen oder manipulieren.« Das ist noch mehr als höflich formuliert. Wir wandern stolpernd aber sicher in den Überwachungskapitalismus, dessen Ausformungen sich viele schlichtweg nicht vorstellen können/wollen.

Dazu passt dann dieser Beitrag von Timot Szent-Ivanyi: Sorgloser Umgang mit Fitness-Trackern. Er schreibt:

»Fitness-Tracker, die den Puls messen oder Schritte zählen. Das ist bisher vielleicht Spielerei, aber weitere Funktionen sind denkbar oder bereits in der Entwicklung, wie die Messung der Körpertemperatur, des Blutdruckes  oder des Blutzuckerspiegels. Man muss kein medizinischer Experte sein um zu verstehen, dass sich aus diesen Daten nicht nur der körperliche Zustand sondern auch große Teil des Lebenswandels herauslesen lassen. Das weckt Begehrlichkeiten, aus denen die Industrie auch keinen Hehl macht.«

Und auch er legt den Finger in die offene, klaffende Wunde: »Der Patient soll die Hoheit über seine Daten behalten, wird stets versichert. Aber hat irgendjemand überhaupt einen Überblick, welche Daten Apps tatsächlich übertragen? Wird aus der Freiwilligkeit nicht ein Zwang, wenn Krankenversicherungen preiswerte Tarife nur gegen Aufgabe der Datenhoheit anbieten?«

Aber ist nicht schon die Rettung nahe? Der Bundesjustizminister Heiko Maas (SPD) will prüfen lassen, „die Verwendung bestimmter Gesundheitsdaten auf Grundlage des neuen EU-Datenschutzrechts einzuschränken“. Seine Meinung nach müssen die Bürger über sensible Daten „frei und selbstbestimmt“ entscheiden können. Und dann wird er so zitiert: „Mit dieser Freiheit ist es nicht weit her, wenn Krankenkassen Tarifmodelle entwickeln, bei denen Sie den günstigen Tarif nur dann bekommen, wenn Sie einwilligen, dass Ihre kompletten Gesundheitsdaten ständig übermittelt werden.“

Dazu Timot Szent-Ivanyi in seinem Artikel: »Das reicht aber noch nicht: Für Geräte und Apps, die sensible Informationen erfassen, muss es klare gesetzliche Regelungen geben. Wer nicht will, dass seine Daten weitergegeben werden, muss sich sicher sein können, dass sie das eigene Smartphone nicht verlassen.«

Wir befinden uns bereits auf einer ganz gefährlichen Rutschbahn. Und zum Abschluss eine Denksportaufgabe: Was hat das alles mit der gegenwärtig diskutierten Abschaffung des Bargelds zu tun? Die Dinge hängen mehr zusammen, als wir denken.