Die (bislang) steigende Lebenserwartung als fragwürdiges Schreckgespenst für das Gesundheitswesen. Und die enorme Bedeutung der Ungleichheit

Hinsichtlich der demografischen Entwicklung sind drei Einflussfaktoren von besonderer Relevanz: die Geburtenrate, der Wanderungssaldo und die Entwicklung der Lebenserwartung. Und immer wieder wird gerade mit Blick auf die Gesundheits- und Pflegeausgabenentwicklung davon gesprochen, dass die steigende Lebenserwartung hier ein Problem an sich darstellen würde. Das klingt überzeugend, man kann das aber auch anders sehen, wie beispielsweise Bernd Hontschik in seinem Artikel Das Märchen von den teuren Alten: »Die Gesellschaft wird älter und dem Gesundheitswesen droht die Kostenexplosion. Klingt einleuchtend, ist aber falsch.«

»Der medizinische Fortschritt mache die Medizin immer teurer, deswegen könne er nicht mehr allen zugutekommen. Man werde rationieren, prio­risieren und zuteilen müssen. Und dann ist da außerdem auch noch die immer weiter steigende Lebenserwartung, die immer größer werdende Zahl alter Menschen. Älter ist kränker ist teurer, so lautet die Schreckensformel. Aber stimmt das eigentlich alles?« So seine Fragestellung.

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Es werden mehr (gebraucht), das ist sicher. Zur Vorausberechnung der Zahl der pflegebedürftigen Menschen in Rheinland-Pfalz

Zahlen bitte. Das kann man genau so doppeldeutig verstehen, wie es hier gemeint ist. Zum einen hinsichtlich der Aufforderung, eine noch ausstehende Rechnung zu begleichen, zum anderen aber auch die Frage nach der Zahl derjenigen, die auf uns zukommen (werden/könnten), wenn es um die Pflege alter Menschen geht.

Und zu dem letzten Aspekt hat das Statistische Landesamt Rheinland-Pfalz für das „Land der Reben und Rüben“ eine Vorausberechnung gewagt hinsichtlich der Frage, wie sich die Zahl der Pflegebedürftigen in den kommenden Jahren entwickeln wird bzw. entwickeln könnte, wenn man den Annahmen der Statistiker folgt.

Eine Kurzfassung des in Wirklichkeit ziemlich komplexen Unterfangens einer Abschätzung der Größenordnung kann man mit diesem Artikel so auf den Punkt bringen: 40 Prozent mehr Pflegebedürftige bis 2035: »Heute sind in Rheinland-Pfalz rund 116.000 Menschen über 60 pflegebedürftig. Ihre Zahl könnte bis 2035 um gut 46.000 auf knapp 162.000 steigen … Noch dramatischer ist die Prognose für das Jahr 2060. Bis dahin könnten knapp 220.000 Rheinland-Pfälzer auf pflegerische Hilfe angewiesen sein.« Das wäre dann ein Anstieg von 89 Prozent gegenüber 2015. Ein Blick auf die Zahlen in den einzelnen Altersgruppen ab 60 Jahre aufwärts macht vor allem einen wichtigen Befund erkennbar: Der Anstieg des Pflegebedarfs geht vor allem auf die Hochbetagten zurück.

„Die strukturellen Verschiebungen in der Art der Versorgung beruhen, bei konstanten Pflegequoten, auf der Bevölkerungsentwicklung“, wird der Präsident des Statistischen Landesamt, Marcel Hürter, zitiert. »Die Zahl der 80-Jährigen und Älteren wird überproportional zunehmen. Dies liegt – neben der steigenden Lebenserwartung – insbesondere daran, dass die Babyboomer (Geburtsjahrgänge 1954 bis 1967) langfristig in die höheren Altersgruppen hineinwachsen. Da die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden, signifikant mit dem Alter steigt, erhöht sich auch die Zahl pflegebedürftiger Menschen im Alter ab 80 Jahren überproportional. Im Jahr 2015 lag das Pflegerisiko bei den 80-Jährigen und Älteren bei etwa 32 Prozent, d. h. fast jede dritte Person in dieser Altersgruppe war pflegebedürftig. Bis 2035 steigt die Zahl pflegebedürftiger Menschen zwischen 60 und 80 Jahren vermutlich um mehr als 20 Prozent (plus 7.900 Personen); im Alter ab 80 Jahren ist bis 2035 ein Anstieg um 48 Prozent zu erwarten (plus 38.000 Personen).«

Wie immer lohnt natürlich der Blick in das Original:

Statistisches Landesamt Rheinland-Pfalz (2017): Rheinland-Pfalz 2060 – Auswirkungen des demografischen Wandels auf den Pflegebedarf (Basisjahr 2015), Bad Ems, 2017

Zum methodischen Vorgehen muss man wissen: »Die Berechnungen basieren auf der mittleren Variante der vierten regionalisierten Bevölkerungsvorausberechnung, die das Statistische Landesamt im Juli 2015 vorgelegt hat. Die Vorausberechnung der Zahl der Pflegebedürftigen im Alter ab 60 Jahren erfolgt mit konstanten Pflegequoten (Durchschnitt der Pflegestatistiken 2011, 2013 und 2015) nach Art der Pflegeleistung (ambulante und stationäre Pflege sowie ausschließlichem Bezug von Pflegegeld), untergliedert nach Altersgruppen und Geschlecht sowie nach kreisfreien Städten und Landkreisen.«

Konstante Pflegequoten bedeutet, dass man davon ausgeht, dass die bisherige Verteilung der Pflegewahrscheinlichkeiten auch in die Zukunft fortgeschrieben werden kann. Das ist natürlich nicht unumstritten. Das Statistische Bundesamt bezeichnet das zutreffend als „Status-Quo-Szenario“, da die altersspezifischen Pflegequoten künftig identisch mit denen von heute sind. Die Bundesstatistiker haben in ihren Berechnungen aber immer auch ein Szenario „sinkende Pflegequoten“ berechnet. In diesem eher optimistischen Szenario geht man davon aus, dass durch den medizinisch-technischen Fortschritt auch das Pflegerisiko in den Altersgruppen abnimmt. Als Orientierungsgröße gilt dabei die erwartete Zunahme der Lebenserwartung im jeweiligen Alter – das Pflegerisiko verschiebt sich daher in ein höheres Alter entsprechend der steigenden Lebenserwartung.

Letztendlich geht es hier um die anhaltende – und nicht entschiedene – Debatte über die Gültigkeit der Medikalisierungs- oder der Kompressionsthese. In der pflegewissenschaftlichen Diskussion gibt es Hinweise auf Kompressionseffekte, allerdings mit erheblichen methodischen „Verunreinigungen“. Dazu als ein Beispiel aus dem BARMER GEK Pflegereport 2016 von Rothgang et al.:

»Ein Faktor – der als Ausfluss einer „Kompression von Morbidität“ geführt werden kann – und der die Pflegelast für die Zukunft eventuell geringer erscheinen lässt, ist die von 1996 bis heute andauernde Entwicklung in der SPV und der PPV, wonach die Anteile der Pflegebedürftigen mit Pflegestufe I kontinuierlich steigen, während die Anteile an den Pflegestufen II und III kontinuierlich zurück gehen. Diese Entwicklungen finden sich ebenfalls im Wandel des Ausmaßes der Lebenserwartung in Pflegebedürftigkeit bestätigt, wonach die höheren Pflegestufen relativ zu den geringeren Pflegestufen im Zeitverlauf anteilig abnehmen … Auch die Begutachtungen von Pflegebedürftigkeit durch den MDK bestätigen diese Entwicklungen. Die daraus resultierende geringere Pflegelast würde den Pflegekräftebedarf etwas abschwächen, die aus der Betrachtung der zu erwartenden reinen Fallzahlen an Pflegebedürftigen zu erwarten wäre. Allerdings sind diese Verschiebungen zu Teilen auf sozialrechtliche Änderungen zurückzuführen, die insbesondere die Pflegestufe „0“ und die Pflegestufe I begünstigt haben … Insofern kann nicht automatisch davon ausgegangen werden, dass sich die beobachteten Verschiebungen in der Pflegestufenstruktur in Zukunft fortsetzen wird.« (Rothgang et al. 2016: 96 f.)

Vielleicht lässt sich der derzeitige Diskussionsstand so zusammenfassen,  dass nicht die eine oder die andere These gilt, sondern beide, aber für unterschiedliche Personengruppen, für die Menschen im unteren Einkommensbereich eher die Medikalisierungs- und für die im oberen Bereich eher die Kompressionsthese. Das hätte natürlich erhebliche sozialpolitische Konsequenzen (und die nicht nur im Pflegebereich, sondern beispielsweise auch mit Blick auf das Alterssicherungssystem, vgl. dazu den Blog-Beitrag Rente mit 70(+)? Warum die scheinbar logische Kopplung des Renteneintrittsalters an die steigende Lebenserwartung unsinnig ist und soziale Schieflagen potenziert vom 22. April 2016).

Wie dem auch sei – neben der Tatsache, dass die Zahl der pflegebedürftigen deutlich ansteigen wird, muss man sicher davon ausgehen, dass man für deren Versorgung deutlich mehr Pflegepersonal brauchen wird. Und da hakt es ja heute schon. So wird die rheinland-pfälzische Gesundheitsministerin Sabine Bätzing-Lichtenthäler (SPD) mit diesen Worten zitiert: »…  schon heute fehlen 1.912 Pflegekräfte im Land … Dabei sei diese Zahl schon ein Erfolg, das Ministerium hätte ursprünglich für 2015 einen Fachkräftemangel in der Pflege von 5.367 Personen erwartet. Nur mit Gegenmaßnahmen wie der Zuwanderung von rund 270 ausländischen Pflegekräften sowie mehr Ausbildungsplätzen sei es möglich geworden, diese Lücke so gut zu schließen.«
Aber auch das ist ein bemüht optimistisch daherkommender Versuch – denn man geht dabei immer von den heutigen Besetzungen aus, die völlig zu Recht massiv kritisiert werden, weil sie oftmals eine personelle Unterdeckung darstellen.

Kinderlosigkeit, Geburtenrate, Geburten – ein (scheinbares) Durcheinander auf der demografischen Großbaustelle

Endlich mal positive Nachrichten mag der eine oder andere gedacht haben: »Der Anteil kinderloser Frauen in Deutschland ist in den vergangenen Jahren nicht weiter gestiegen. Akademikerinnen bekommen sogar wieder mehr Nachwuchs«, so beispielsweise ein Artikel unter der Überschrift Trend zur Kinderlosigkeit gestoppt. »Etwa jede fünfte Frau bleibe „endgültig kinderlos“ – eine Quote, die sich seit einigen Jahren stabilisiert habe … Außerdem gingen mehr Frauen mit Kleinkindern arbeiten und Akademikerinnen bekämen mehr Kinder. Die Statistikbehörde sieht darin nicht nur eine Folge der Zuwanderung, sondern auch positive Effekte durch den Ausbau der Kinderbetreuung. Dazu habe „nicht zuletzt die Verbesserung der Bedingungen für die Vereinbarkeit von Beruf und Familie, vor allem durch den Ausbau der Kinderbetreuung, beigetragen“.« Das hört sich doch gut an. Manche lassen sich gar zu solchen Headlines hinreißen: Der neue Trend zum Kind. Bei so viel Euphorie lohnt es sich, genauer hinzuschauen. Also werfen wir einen Blick auf die Daten des Urhebers dieser Meldungen, dem Statistischen Bundesamt.

Die neuen Daten wurden auf der Pressekonferenz „Kinderlosigkeit, Geburten und Familien – Ergebnisse des Mikrozensus 2016“ des Statistischen Bundesamtes am 26. Juli 2017 präsentiert. Wer es ganz ausführlich haben möchte, der kann auf diese Veröffentlichung zurückgreifen:

Statistisches Bundesamt (2017): Kinderlosigkeit, Geburten und Familien. Ergebnisse des Mikrozensus 2016, Wiesbaden, Juli 2017

»Seit einigen Jahren zeichnet sich in Deutschland ein leichter Geburtenanstieg ab. Die zusammengefasste Geburtenziffer erreichte im Jahr 2015 erstmals seit 1982 den Wert von
1,5 Kindern je Frau, die Zahl der Geborenen stieg wieder auf das Niveau der Jahrtausendwende. Im Mikrozensus 2016 wurden Frauen zum dritten Mal seit 2008 zur Geburt von Kindern befragt. Eine wesentliche Erkenntnis ist, dass sich der langjährige Trend zu einer zunehmenden Kinderlosigkeit derzeit nicht fortsetzt. Bei den akademisch gebildeten Frauen geht die Kinderlosigkeit sogar zurück.« Mit diesen Worten wird Georg Thiel vom Statistischen Bundesamt zitiert.

Schauen wir etwas genauer hin. Datengrundlage ist der Mikrozensus. Er ist mit rund
800.000 Befragten die größte jährliche Haushaltserhebung in Deutschland. Nun hat man sich vor allem die Entwicklung der Kinderlosenquote angeschaut. Das hört sich einfacher an als es auf den ersten Blick erscheint.

Wir haben hier ein vergleichbares Problem wie bei der sogenannten Geburtenrate, von der es auch zwei unterschiedliche gibt. Zum einen schaut man sich bei der „zusammengefassten Geburtenziffer“ für ein Kalenderjahr an, wie viele Kinder die Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahre haben. Die zusammen­gefasste Geburten­ziffer in Deutschland lag 2015 mit 1,50 Kindern je Frau – und damit unter dem Durchschnitt der EU. Die höchste Geburten­ziffer verzeichnete Frankreich, hier wurden durchschnittlich 1,96 Kinder je Frau geboren. Es folgten Irland (1,92 Kinder je Frau), Schweden (1,85) sowie das Großbritannien (1,80). Die niedrigsten Geburten­ziffern verzeichneten Portugal (1,31 Kinder je Frau), Polen und Zypern (jeweils 1,32). Es handelt sich also um eine Querschnittsgröße zu einem bestimmten Jahr, darin enthalten sind alle Frauen in dem genannten Altersbereich.

Daneben gibt es die „endgültige Geburtenziffer“, die zum Ausdruck bringt, wie viele Kinder die Frauen abschließend zur Welt gebracht haben. Erreicht ein Jahrgang das 50. Lebensjahr, entspricht die so berechnete zusammengefasste Geburtenziffer der endgültigen Kinderzahl, die dieser Jahrgang durchschnittlich zur Welt gebracht hat. Das kann man natürlich nur berechnen für Frauen, die diese Altersgruppe auch schon erreicht haben, bei jüngeren Frauen ist das (noch) nicht möglich.

Die Abbildung verdeutlicht eine interessante Entwicklung: Auf der einen Seite erkennt man seit einigen Jahren einen Anstieg der zusammengefassten Geburtenziffer, zugleich aber scheint der Sinkflug der endgültigen Geburtenziffer für die Frauenjahrgänge, bei denen man diese Zahl bestimmen kann, ungebrochen.

Zurück zur Kinderlosigkeit. Dazu erfahren wir vom Statistischen Bundesamt: »Die Kinderlosigkeit in Deutschland ist in den letzten Jahren nicht weiter angestiegen. Nachdem die endgültige Kinderlosenquote in den vergangenen 30 Jahren kontinuierlich zugenommen hatte – zwischen den Jahrgängen 1937 und 1967 hat sie sich von 11 % auf 21 % fast verdoppelt – nahm sie bei den in den späten 1960er und in den 1970er Jahren geborenen Frauen nicht mehr zu. Vor allem im früheren Bundesgebiet, wo der Anteil der Frauen ohne Kind an allen Frauen besonders hoch ist, zeichnet sich eine Stabilisierung der Kinderlosenquote ab.« Die Statistiker weisen allerdings auch darauf hin: »Dennoch gehört Deutschland damit neben der Schweiz, Italien und Finnland zu den Ländern mit der höchsten Kinderlosigkeit in Europa.«

Die Kinderlosenquote der 45- bis 49-Jährigen war 2016 in den Stadtstaaten mit 28 % am höchsten. Spitzenreiter war Hamburg mit 31 %. In den westdeutschen Flächenländern betrug die Kinderlosenquote 21 % und in den ostdeutschen Flächenländern 12 %.
In allen Bundesländern ist die Kinderlosigkeit in den urbanen Regionen durchweg höher als in den ländlichen. Besonders auffallend waren 2016 diese Unterschiede in Bayern mit 15 % kinderlosen Frauen auf dem Land und 30 % in den Städten.

»Im Jahr 2016 betrug die endgültige Kinderlosenquote der 45- bis 49-jährigen Akademikerinnen
26 %. Sie lag damit leicht unter dem Niveau des Jahres 2012 (27 %)«, schreiben die Bundesstatistiker. Darauf basieren übrigens die meisten Meldungen – ein überschaubarer Anstieg.

Nun gibt es nicht nur Akademikerinnen in unserem Land. Zu den anderen erfahren wir:

»Die endgültige Kinderlosenquote bei den Nicht-Akademikerinnen insgesamt stieg zwischen den Jahrgängen 1937 bis 1964 fast kontinuierlich. Anschließend stabilisierte sie sich und schwankte bei den Jahrgängen 1965 bis 1974 zwischen 19 % und 20 %. Ein anderes Bild zeigt sich jedoch, wenn nur die in Deutschland geborenen oder als Kind zugewanderten Frauen ohne akademischen Abschluss betrachtet werden. Ihre Kinderlosenquote war zwischen den Jahrgängen 1965 und 1974 nicht stabil, sondern stieg von 20 % auf 22 %.«

Und dann kommt ein wichtiger Satz, den man sich merken sollte: »Der steigende Trend in der Kinderlosigkeit der Nicht- Akademikerinnen ist somit noch nicht gestoppt. Er wird lediglich durch eine niedrigere Kinderlosigkeit der Zuwanderinnen gedämpft.«

Trotz der nach wie vor hohen Kinderlosigkeit werden auch heute etwa 80 % aller Frauen im Laufe ihres Lebens Mutter. Für die demografische Entwicklung aber auch relevant ist die Frage nach der Entwicklung der (endgültigen) durchschnittlichen Kinderzahl je Mutter. Dazu klären uns die Statistiker so auf:

»Zwischen 2008 und 2016 stieg der Anteil der Mütter mit 1 Kind bei den Müttern im Alter zwischen 45 und 49 Jahren von 29 % auf 32 %. Gleichzeitig sanken die Anteile der Mütter mit 2 Kindern von 49 % auf knapp 48 % und der Mütter mit 3 oder mehr Kindern von 22 % auf 20 %. Die endgültige durchschnittliche Kinderzahl je Mutter fiel dabei leicht von 2,03 auf 1,96 Kinder je Mutter.« Wenn man das im Zusammenspiel mit der Kinderlosenquote berücksichtigt, dann wird der Verlauf der endgültigen Kinderzahl in West- und Ostdeutschland wie in der Abbildung dargestellt, verständlich.

Wie lauten die Schlussfolgerungen der Statistiker? »Der leichte Geburtenanstieg seit 2012 hängt nicht nur mit der stärkeren Zuwanderung, sondern auch mit Veränderungen im Geburtenverhalten der Gesamtbevölkerung zusammen. Der seit 30 Jahren anhaltende Trend zur höheren Kinderlosigkeit setzte sich in den letzten Jahren nicht mehr fort.« Dann kommt dieser einschränkende Hinweis:

»Die erreichten Verhältnisse sind noch sehr fragil. Die stabile Kinderlosenquote bei den Nicht-Akademikerinnen hängt vor allem mit einer niedrigen Kinderlosigkeit der Zuwanderinnen zusammen. Bei den in Deutschland geborenen Nicht-Akademikerinnen nimmt die Kinderlosigkeit dagegen weiter zu.«

Was die ansonsten diskutierten Eckpunkte der demografischen Entwicklung angeht, so besteht auch im Lichte der dargestellten neuen Daten kein Grund, eine Trendwende zu verkünden. Immer noch liegt die Geburtenrate deutlich unter den 2,1 Kindern je Frau, die für eine Bestandserhaltung der Bevölkerung rechnerisch notwendig wären. Hinzu kommen die Auswirkungen der Alterung der Bevölkerung.