Angleichung der Arzthonorare – „Bürgerversicherung“ durch die Hintertür? Die Krankenkassen halten davon gar nichts

Die „Bürgerversicherung“ wird nicht kommen. Das ist sicher das wichtigste Ergebnis der Sondierungen zwischen den Unionsparteien und der SPD (vgl. dazu den Beitrag Die „Bürgerversicherung“ wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV? vom 27. Januar 2018). Das hat im Kontext des SPD-Parteitags in Bonn dazu geführt, dass man seitens des Bundesvorstands zur Beruhigung der Delegierten in Aussicht gestellt hat, in den mittlerweile laufenden Koalitionsverhandlungen wenigstens zu versuchen, gleichsam über die Hintertür doch noch in die Welt der „Bürgerversicherung“ vorzustoßen, in dem nun die unterschiedliche Vergütungssysteme der Ärzte für gesetzlich und privat Versicherte ins Visier genommen werden sollen im Sinne einer Angleichung der Honorare. Wobei man bei genauerem Hinschauen feststellen wird, dass der Beschluss des SPD-Parteitags seinerseits den Verhandlern eine Hintertür für einen geordneten Rückzug eröffnet, denn wortwörtlich heißt es dort: »Wir wollen das Ende der Zwei-Klassen-Medizin einleiten. Dazu muss sich die Versorgung nach dem Bedarf der Patientinnen und Patienten und nicht nach ihrem Versicherungsstatus richten. Hierzu sind eine gerechtere Honorarordnung, die derzeit erhebliche Fehlanreize setzt, sowie die Öffnung der GKV für Beamte geeignete Schritte.« „Eine gerechtere Honorarordnung“ liest sich anders als eine einheitliche Honorarordnung für die beiden Welten der Krankenversicherung. Eine solche wird – nicht überraschend – seitens der Privaten Krankenversicherung (PKV) als Existenzfrage angesehen, denn würde eine solche kommen, dann wäre das bisherigen Geschäftsmodell der PKV im Mark erschüttert.

Insofern können solche Äußerungen aus der Funktionärsebene der PKV auch nicht wirklich überraschen:

In einem Interview mit dem Fernsehsender „Phoenix“ warnt PKV-Verbandsdirektor Volker Leienbach, dass es weiterhin viele Versuche gibt, „die Bürgerversicherung durch die Hintertür einzuführen.“ Dazu zählt er zum einen die Idee der SPD für eine einheitliche Gebührenordnung für gesetzlich und privat Versicherte, zum anderen die Forderung nach einem „so genannten Wahlrecht“ für Beamte in die Gesetzliche Krankenversicherung: „Das sind zwei sehr ernst zu nehmende Versuche, die Bürgerversicherung dann doch einzuführen.“

Und sicherheitshalber legen PKV in trauter Zusammenarbeit mit der Bundesärztekammer auch noch eines diese Gutachten nach, mit dem belegt werden soll, dass das alles gar nicht geht mit der einheitlichen Honorarordnung: Gutachten: Einheitliche Gebührenordnung bringt keinen Nutzen und hohe Kosten, so ist die Pressemitteilung des PKV-Verbandes dazu überschrieben. »Die von der SPD geforderte einheitliche Gebührenordnung würde … würde … die Beiträge in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verteuern. Zu diesen Ergebnissen kommt ein aktuelles Gutachten führender Gesundheitsökonomen, Juristen und Praktiker, das von Bundesärztekammer und PKV-Verband in Auftrag gegeben wurde.  Die von der SPD versprochene finanzielle Kompensation für Ärzte würde zu einer Erhöhung des GKV-Beitrags um 0,46 Prozentpunkte führen.« Und dann werden sogleich schwere juristische Geschütze in Stellung gebracht: »Schließlich wäre die Vereinheitlichung der kassen- und privatärztlichen Vergütung aus rechtlicher Sicht ein verfassungswidriges und gegebenenfalls auch ein europarechtswidriges Unterfangen.« Wer sich das alles im Original zu Gemüte führen möchte, der wird hier fündig:

Rainer Hess, Gregor Thüsing, Volker Ulrich, Eberhard Wille und Ferdinand Wollenschläger (2018): Einheitliche Vergütung im dualen Krankenversicherungssystem? Memorandum zur Diskussion einer Einheitlichen Gebührenordnung für Ärzte (EGO), Berlin, 29. Januar 2018

Mit dem EGO wäre das also so eine Sache. Dass die PKV dagegen Sturm läuft, verwundert nun wirklich keinen. Interessanter ist dann schon, mit welcher Verve sich die gesetzlichen Krankenkassen gegen den Ansatz einer Angleichung der Arzthonorare wenden. Aber auch das überrascht nicht wirklich, müssen sie doch befürchten, als Verlierer bei einem wie auch immer gearteten und kleingestückelten Kompromiss vom Platz gehen zu müssen.

Die Schlagzeilen in der Berichterstattung sind mehr als eindeutig: Krankenkassen wettern gegen einheitliche Arzthonorare, so ist beispielsweise ein Artikel überschrieben. „Die Einführung einer einheitlichen Honorarordnung würde 90 Prozent der Menschen in diesem Land derzeit keinerlei Vorteile bringen, aber die Privatversicherten entlasten“, so wird dort der Vize-Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Johann-Magnus von Stackelberg, zitiert.

»Stackelberg argumentierte, eine bloße Angleichung der Honorare ohne Anpassung der ärztlichen Leistungen würde vor allem bedeuten, dass die gesetzliche Krankenversicherung für die gleichen Leistungen mindestens sechs Milliarden Euro mehr bezahlen müsste.« Wobei diese immer wieder zitierten sechs Milliarden Euro sich irgendwie als Brutto-Größe verselbständigt haben. 2016 lagen die Ausgaben der PKV für die ärztliche Behandlung bei 6,3 Milliarden Euro. Nun wird immer wieder als Faustformel zitiert, dass die Ärzte für privat Versicherte das zweieinhalb- bis dreifache an Geld bekommen (können) als für gesetzlich Versicherte. Wie dem auch sei, würde man rein theoretisch die Vergütungen angleichen und den Ärzten eine Kompensation für den bisherigen Aufschlag gewähren wollen, würde das nicht bedeuten, dass die gesamten sechs Milliarden von der PKV ersetzt werden müssen, sondern gleichsam „nur“ der „Surplus“, den die niedergelassenen Ärzte mit den Privatversicherten bislang einstreichen können, wollte man die Angleichung kompensatorisch für die Ärzte ausgestalten (wobei es dann zu erheblichen Verteilungsverschiebungen innerhalb der Ärzteschaft kommen würde, denn die mit einem hohen Anteil an Privatversicherten würden verlieren, während die mit einem geringen Anteil gewinnen, was auch eine Quelle des heftigen Widerstands in der Ärzteverbandslandschaft erklärt). Aber das ist alles sehr theoretisch, denn es handelt sich um teilweise vollkommen anders konstruierte Vergütungssysteme, für den großen Block der GKV-Vergütung wird mit vielen Pauschalen gearbeitet und mit einer Budgetierung zur Mengensteuerung und auf einer ganz anderen Kalkulationsgrundlage (EBM) als in der PKV (GOÄ).

Und die gesetzlichen Krankenkassen gehen noch einen Schritt weiter und stellen die grundsätzliche Annahme, auf die die SPD-Forderung basiert, in Frage: »Die Krankenkassen wehren sich gegen Vorwurf, gesetzlich Versicherte würden in Deutschland schlechter versorgt. Sie warnen die Unterhändler von SPD und Union: Gemeinsame Arzthonorare sind nur teuer und bringen gar nichts«, berichtet Peter Thelen in seinem Artikel unter der Überschrift Das Märchen von der Zwei-Klassen-Medizin? Der Verband der Ersatzkrankenkassen macht eine doppelte Front auf gegen die Forderung nach einer einheitlichen Gebührenordnung:

»Erstens bestritt die Vorstandsvorsitzende Ulrike Elsner, dass es die behauptete Zwei-Klassen-Medizin überhaupt gibt. Zweitens wies der Chef der Selbstverwaltung des Verbands, Uwe Klemens, die Behauptung zurück, höhere Arzthonorare für gesetzlich Versicherte würden deren Versorgung verbessern. Eine Anhebung der Arzthonorare auf PKV-Niveau würde nach überschlägigen Berechnungen fünf Milliarden Euro im Jahr kosten. Klemens meint, das wäre herausgeworfenes Geld. Zwischen 2012 und 2016 seien die Arzthonorare bereits um 22,5 Prozent und damit deutlich überproportional erhöht worden. Die Versorgung sei dadurch keinen Deut besser geworden. Auch schon vor dieser stattlichen Erhöhung hätten die Mediziner keinesfalls am Hungertuch genagt, so Klemens.«

Nun ist der erste Punkt erst einmal eine (aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen verständliche) Behauptung, wer will schon sein eigenes Produkt zu einem auf dem Niveau der Holzklasse degradieren lassen.

Und beim zweiten Punkt wird hinsichtlich der (angeblichen) Kostensteigerungen für die gesetzliche Versicherten von einer „Anhebung der Arzthonorare auf PKV-Niveau“ gesprochen. Diese Variante ist bislang noch nicht aufgetaucht in der Debatte und sollte man das wirklich meinen, dann wären die genannten fünf Milliarden Euro wohl eher einer Unterschätzung. Es geht also eine Menge durcheinander.

Letztendlich erklärt sich der heftige Widerstand der GKV daraus, dass man dort weiß, dass es für sie teurer werden wird – auch (wie zu erwarten sein wird) ohne eine Infragestellung der getrennten Vergütungssysteme. Denn die GroKo neu im Enstehungsprozess wird Leistungsverbesserung für die große Mehrheit der Versicherten, also in der GKV, auf den Weg bringen: „Wir wollen weitere Verbesserungen für gesetzlich Versicherte, ob es um die Versorgung im ländlichen Raum oder einen schnelleren Zugang zum medizinischen Fortschritt geht. Außerdem wollen wir die Servicestellen zur besseren Vermittlung von Arztterminen stärken“, so wird der noch geschäftsführende Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) in dem Artikel Krankenkassen warnen vor höheren Arzthonoraren zitiert. Und er bekommt dabei sogar scheinbar Schützenhilfe aus den Reihen der GKV selbst, wenn auch mit einer für die Ärzteschaft „vergifteten“ Umverteilungsbotschaft: Der Vize-Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Johann-Magnus von Stackelberg, wird mit den Worten zitiert: „Ärzte die in unterversorgten Gebieten arbeiten, sollen Vergütungszuschläge erhalten, die aus der Vergütung überversorgter Regionen derselben KV (Kassenärztlichen Vereinigung) in Form von Abschlägen finanziert werden.“ Im übrigen sollte eine bevorzugte Vergabe von Terminen an Privatversicherte künftig als Verstoß gegen die Pflichten eines Kassen-Arztes gelten und von den Kassenärztlichen Vereinigungen sanktioniert werden.

Dass den gesetzlichen Kassen höhere Ausgaben drohen, konnte man auch schon diesem Artikel entnehmen: CSU mit harten Vorwürfen gegen SPD-Politiker Lauterbach. Dort beklagen sich Unions-Politiker, dass man bereit war, „über konkrete Verbesserungen im System zu reden“, aber Lauterbach habe das abgeblockt, weil er nur über die Bürgerversicherung verhandeln wollte. Und dann wird in dem Artikel aus dem Papier „Gute medizinisch-pflegerische Versorgung für alle Versicherten“ der Union zitiert. In diesem Papier findet man dem Artikel zufolge u.a. diese Punkte:

  • Hausbesuche und die sogenannte sprechende Medizin sollen finanziell stärker gefördert werden. Dadurch würde die persönliche Beratung durch den Arzt gestärkt.
  • Die Budgetierung für Ärzte in besonderen Versorgungssituationen soll reduziert werden, zum Beispiel, wenn ein Medizinier besonders viele chronisch kranke Patienten versorgt. Die Budgets sind für Kassenpatienten immer wieder ein Ärgernis.
  • Auch ein erweiterter Zugang für gesetzlich Versicherte zu neuen Methoden (zum Beispiel in Radiologie und Onkologie) und die Einrichtung von Servicestellen, die Termine beim Haus- oder Kinderarzt vermitteln, sind in dem Papier aufgelistet.
  • Die Union denkt auch an Privatversicherte, die in Nöte geraten sind. Die Union schlägt unter anderem die Öffnung des Standardtarifs für alle Versicherten und eine Verbesserung des Basistarifs vor. Außerdem soll die Möglichkeit eingeräumt werden, dass Versicherungen und Ärzte die Kosten direkt abrechnen, damit insbesondere ältere Patienten nicht mehr in Vorleistung gehen müssen.

Bis auf den letzten Punkt würden alle Veränderungen zu höheren Ausgaben für die gesetzlichen Krankenkassen führen (müssen). Und die wissen auch, dass die GroKo-Verhandler mit irgendeiner frohen Botschaft für die „Normal“-Versicherten auf den Markt kommen müssen. Also ist die Wahrscheinlichkeit der Übernahme in den Koalitionsvertrag nicht gering. Und die Kassen wissen auch, wer das bezahlen muss. Der Beitragszahler in der GKV. Da hat man nun wirklich nicht Lust, auch noch auf dem Spielfeld der Ärztehonorierung Punkte abgeben zu müssen.

Mit Prognosen – vor allem, wenn sie die Zukunft betreffen – soll man bekanntlich und gerade in diesen Tagen vorsichtig sein. Aber es scheint doch mehr als plausibel, wenn man davon ausgeht, dass die „Bürgerversicherung“ nicht kommen wird und dass eine einheitliche Honorarordnung nicht kommen wird und das schlussendlich Leistungsverbesserungen in der GKV auf deren Kosten getätigt werden.

Die „Bürgerversicherung“ wurde in den klinischen Tod sondiert. Und nun ein neuer Anlauf über die unterschiedlichen Vergütungswelten der GKV und PKV?

Also mit der „Bürgerversicherung“ hat es nicht sein sollen. Dabei sind die Freunde dieses Umbauanliegens als Tiger gestartet: Noch Ende November 2017 konnte man diese knallharte Ansage zur Kenntnis nehmen: »SPD-Fraktionsvize Karl Lauterbach nannte die Bürgerversicherung ein „zentrales Anliegen“ seiner Partei. Die SPD wolle eine „Bürgerversicherung mit einem gemeinsamen Versicherungsmarkt ohne Zwei-Klassen-Medizin“, sagte der Gesundheitsexperte … Wenn die Union der SPD nicht entgegen komme, werde es Neuwahlen geben.« Gut gebrüllt, aber in diesen Zeiten der Kehrtwenden nicht viel wert, wie man dann den Sondierungsergebnisse für eine GroKo neu entnehmen musste (vgl. dazu den Überblick in dem Beitrag Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege vom 15. Januar 2018). Die Union hatte der SPD deutlich gemacht – mit uns wird es eine „Bürgerversicherung“ nicht geben. Im Vorfeld wurden parallel schwere Geschütze von den Verteidigern des Status Quo eines dualen Krankenversicherungssystems aufgefahren, nicht nur die Privaten Krankenversicherer selbst. Vgl. zu deren Aktivitäten den Beitrag des Politikmagazins „Kontraste“ (ARD) vom 18. Januar 2018: Wie die privaten Krankenversicherer gegen die Bürgerversicherung Front machen: »Seit Monaten überziehen die privaten Krankenversicherer Deutschland mit einer Kampagne, in der sie vor der Einführung der Bürgerversicherung warnen. Dann würden Praxenschließungen drohen und Patienten müssten auf fortschrittliche Behandlungsmethoden verzichten, so die Privaten. Kontraste-Recherchen zeigen: Eine Kampagne voller FakeNews, die aber zu wirken scheint.« Sekundiert wurden sie von Ärzte-Funktionäre, die mit harten Bandagen unterstützend eingegriffen haben.

Wie gesehen, das hat sich gelohnt, die SPD ist da auf Granit gestoßen und – das muss man fairerweise anmerken – sie wurde an einer anderen Stelle für den Verzicht auf ihr Prestigeprojekt „entschädigt“ mit einem dieser (aus Sicht des Bundes) klassischen Geschäfte zu Lasten Dritter: »Wir werden die Parität bei den Beiträgen zur Gesetzlichen Krankenversicherung wiederherstellen. Die Beiträge zur Krankenversicherung sollen künftig wieder in gleichem Maße von Arbeitgebern und Beschäftigten geleistet werden.« So heißt es in den Ergebnissen der Sondierung von Union und SPD vom 12.01.2018. Und wir sprechen hier, das muss man anerkennend zum Ausdruck bringen, nicht von Peanuts, sowohl in Euro gemessen wir auch mit Blick auf das Gesamtsystem der Finanzierung: Bei den Zusatzbeiträgen geht es um Größenordnungen von mehr als 14 Mrd. Euro – die alleine von den Versicherten aufzubringen sind. Und mit Blick auf die Zukunft überaus relevant ist die eherne Mechanik, die in dem bestehenden System eingebaut ist: alle zukünftigen Kostensteigerungen gehen aufs Konto der Versicherten aufgrund des einzementierten allgemeinen und paritätisch zu finanzierenden Beitragssatzes. Insofern ist dieser Punkt schon von fundamentaler Bedeutung.

Damit könnte man das Thema „Bürgerversicherung“ wie erwartet (vgl. dazu bereits meinen Beitrag Und vor jeder neuen Legislaturperiode grüßt die „Bürgerversicherung“. Über ein fundamentales Umbauanliegen und das Schattenboxen vor dem Haifischbecken vom 10. Dezember 2017) zu den Akten legen. Aber natürlich schmerzt es die sozialdemokratische Seele, wenn ein derart wichtiges – und von den eigenen Funktionären wie dem umtriebigen Karl Lauterbach so in den medialen Fokus gezerrtes – Herzensanliegen einfach brutal ausgebremst wird.

Besonders weh tun müssen dann solche Umfrageergebnisse, von denen Rainer Woratschka in seinem Artikel Auch viele Privatpatienten wollen eine Bürgerversicherung berichtet: »Politisch keine Chance, doch die Ablehnung widerspricht offenbar dem Wählerwillen: Selbst bei Unterstützern von Union und FDP gibt es eine Mehrheit für die Bürgerversicherung.« Das sitzt. »61 Prozent stehen nach einer repräsentativen Umfrage von YouGov hinter dem abgeräumten SPD-Anliegen, nur zehn Prozent lehnen es kategorisch ab. Bei den Wählern aller Bundestagsparteien gibt es eine Mehrheit dafür, Union und FDP inklusive. Und, vielleicht am überraschendsten: Selbst 40 Prozent der derzeit privat Versicherten hätten lieber ein einheitliches Kassensystem.«

Und insofern überrascht es nicht, dass dieser Punkt zumindest seitens der Sozialdemokratie eben (noch) nicht kampflos geschluckt werden konnte, sondern auf dem dramatischen SPD-Parteitag am 21. Januar 2018 in Bonn, auf dem sich die Befürworter der Aufnahme von formellen Koalitionsverhandlungen nur knapp durchsetzen konnten, wurde den Unterhändlern (die doch eigentlich bereits mit dem Sondierungsergebnispapier vom 12. Januar 2018 einen bis auf redaktionelle Änderungsbedarfe fast fertigen Koalitionsvertrag vorgelegt haben) mit auf den Verhandlungsweg gegeben, einige Punkte nun aber unbedingt noch nachzulegen. Die sind prophylaktisch in einem vom Bundesvorstand selbst den Delegierten vorgelegten Antrag formuliert, nur so sah man überhaupt eine Chance, das Projekt „Weitermachen“ durchzubekommen (vgl. den angenommenen Leitantrag des Bundesvorstands in Beschlüsse des außerordentlichen Bundesparteitags der SPD vom 21. Januar 2018 in Bonn). Dort findet man auf der Seite 7 den hier besonders interessierenden Passus – den man bitte genau lesen sollte, den bei solchen Punkten zeigt sich für den Normalleser erst im Nachhinein die Kunst des geschickten Formulierens:

»Wir wollen das Ende der Zwei-Klassen-Medizin einleiten. Dazu muss sich die Versorgung nach dem Bedarf der Patientinnen und Patienten und nicht nach ihrem Versicherungsstatus richten. Hierzu sind eine gerechtere Honorarordnung, die derzeit erhebliche Fehlanreize setzt, sowie die Öffnung der GKV für Beamte geeignete Schritte.«

In der Berichterstattung in den Medien wurde das so verdichtet, dass die SPD eine einheitliche Ärztevergütung mit der Union verhandeln will, dass also die bisherige und (für die Ärzte bessere) Bezahlung durch die PKV abgeschafft werden solle.

Das steht da aber erstens so nicht. Die Delegierten haben beschlossen, dass »eine gerechtere Honorarordnung« zu den „geeigneten Schritten“ auf dem Weg in eine Welt ohne „Zwei-Klassen-Medizin“ gehört. Da steht aber eben nicht, dass man explizit fordert, die derzeit völlig unterschiedlichen Vergütungssysteme (auf der EBM-Basis in der GKV und auf der GOÄ-Basis in der PKV) zu einem einheitlichen Vergütungssystem zusammenfassen will, das dann für alle ärztlichen Leistungen ohne Ausnahme Anwendung finden müsste. Das allerdings wäre ein massiver Angriff auf das Geschäftsmodell der Privaten Krankenversicherung, die ja gerade mit den Vergütungsunterschieden zwischen ihr und der „Holzklasse“ GKV Werbung macht.

Unabhängig davon, dass der Beschluss des SPD-Parteitags nun wirklich nicht als knallharte Forderung für ein einheitliches Vergütungssystem gelesen werden kann – diese Werbung ist für PKV-Versicherte selbst eine echte Zumutung, wenn man das mal zu Ende denkt, was da an Argumenten vorgetragen wird.

Schauen wir uns dazu einmal die Positionierung des PKV-Verbandes im Original an, die man dieser Meldung vom 21.01.2018 entnehmen kann: Einheitliche Gebührenordnung: „Einstieg in die Bürgerversicherung durch die Hintertür“:

»Volker Leienbach, Direktor des PKV-Verbandes, warnt eindringlich vor den Folgen einer einheitlichen Gebührenordnung, wie sie zurzeit von großen Teilen der SPD gefordert wird … ohne die Mehrzahlungen durch die Privatpatienten würden Ärzten, aber auch Physiotherapeuten oder Hebammen, Einnahmen fehlen. Die Folge: „Sie werden ihre Leistungen zum Teil einstellen.“ Wenn diese Verluste jedoch vom System der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeglichen werden sollen, bedeute dies eine Beitragserhöhung. „Für einen Durchschnittsverdiener sind das ungefähr 400 Euro im Monat. Das will niemand“, so Leienbach.«

Der eine oder andere könnte auf die Frage kommen – wieso denn 400 Euro mehr im Monat zu dem, was bereits an Beiträgen gezahlt werden muss? Man sollte das mal abbuchen unter dem Motto: Hau einfach mal eine Zahl raus, die möglichst viel Schrecken verbreitet. Vielleicht hat der Herr Direktor einfach auch nur Monat mit Jahr vertauscht? Wer weiß das schon.

Was den PKV-Versicherten selbst mal gehörig auf die Nerven gehen sollte, wenn sie denn nicht masochistisch veranlagt sind, ist die ständig vorgetragene Argumentation der PKV, sie „subventioniere“ die vielen Versicherten aus der Holzklasse des dualen Systems, weil die Ärzte von der PKV überhöhte Honorare kassieren kann, die dann überdurchschnittlich zum Praxisumsatz beitrage. Was bedeutet das denn im Klartext? Die PKV lässt den Ärzten ja nicht eine Zusatzvergütung aus eigenen schwarzen Kassen zukommen, um sie bei Laune zu halten, sondern alles muss von den Versicherten mit ihren Prämien selbst bezahlt werden. Und offensichtlich muss der privat Versicherte eine ordentliche Schippe auf seine Prämien rauflegen, „subventioniert“ er doch die Arztpraxen mit deren Einnahmen aus der Behandlung der Privatversicherten (nur als Fußnote: Ökonomisch korrekt ist das natürlich alles nicht, denn die Subventionierungsrichtung ist natürlich umgekehrt: Die – wie auch immer in ihrer Ausgestaltung kritisierbare – Finanzierung für die 90 Prozent GKV-Versicherte ermöglicht es den Arztpraxen, einen Surplus aus der Behandlung der Privatversicherten zu ziehen). Dem in der PKV-Versicherten wird also permanent ins Stammbuch geschrieben, dass er zugespitzt formuliert ausgenommen wird wie eine Weihnachtsgans. Und würde der PKV-Versicherte nur einen Moment lang weiterdenken, könnte er auf die nächste unangenehme Erkenntnis stoßen: So wird ihm offiziell immer verkauft, dass er oder sie medizinisch viel besser versorgt werde als die die „normal“ Versicherten aus der unteren Etage, aber wenn er dann die Mechanik des bestehenden Vergütungssystems der PKV genauer anschaut, dann wird er feststellen, dass das vor allem aus zwei Gründen von den „Leistungserbringern“ geliebt wird: Zum einen können sie Einzelleistungen abrechnen, sie müssen sich nicht mit Pauschalen für dieses und jenes wie in der GKV herumschlagen. Und das muss man mit dem zweiten Punkt unauflösbar verbunden sehen: Man kann in die Menge gehen, es gibt keine Mengenbegrenzung.

Schön für die Leistungserbringer – zugleich kann das aber auch ein echtes Risiko für die Versicherten sein, wenn es zu einer pekuniär bedingten Überinanspruchnahme von Diagnostik und Therapie führt, die sich angesichts der ausgeprägten Arzt-Patienten-Asymmetrie auch seitens des dann profitierenden Leistungserbringer auf den Weg bringen lässt. In dem bereits zitierten Bericht von Rainer Woratschka über die Ergebnisse einer neuen Umfrage zur „Bürgerversicherung“ weist er darauf hin, dass jeder fünfte PKV-Kunde sich selbst für „überversorgt“ hält (vgl. dazu auch das Interview mit Birgit König, Chefin der Allianz Private Krankenversicherung, das hier besonders passend unter der Überschrift „Viele Behandlungen sind unnötig“ gestellt wurde).

Das sind doch summa summarum einige gewichtige Argumente, nun endlich den angesprochenen Weg einer einheitlichen Vergütungsordnung für die Ärzte anzugehen. Aber man muss sich in einem ersten Schritt klar darüber werden, dass wir nicht nur über zwei bislang getrennte Systeme sprechen, die man zu einem neuen System miteinander kombinieren müsste (was schon rein technisch enorm kompliziert werden würde), sondern man sollte bedenken, dass eine einheitliche Vergütung der Ärzte das gesamte Geschäftsmodell der PKV fundamental in Frage stellen würde, deshalb wird hiergegen massiv Widerstand mobilisiert werden.

Und interessanterweise – mit Blick auf die Konsequenzen einer Umsetzung des Anliegens – wird dieser Widerstand selbst von den Krankenkassen aus der GKV-Welt unterstützt, die doch auf den ersten Blick ein Interesse haben müssten an der Erschütterung des Geschäftsmodells der PKV. Die wissen aber eben auch, dass alles seinen Preis hat, den jemand zahlen muss: Unter der Überschrift Krankenkassen sehen SPD-Pläne skeptisch berichtet Peter Thelen, dass es die gesetzlichen Kassen ablehnen, »Ärzten mehr Geld zu zahlen. Damit sind sie sich mit den Privaten überraschend einig.« Der Vizevorstandschef des GKV-Spitzenverbands, Johann Magnus von Stackelberg, wird mit diesen institutionenegoistisch verständlichen Worte zitiert: „Wenn einheitliche Honorierung bedeutet, dass die gesetzlichen Krankenkassen in Zukunft mehr bezahlen und die privaten Krankenversicherungen weniger, dann lehnen wir das ab.“ Wir zahlen schon genug ist, lautet die Botschaft der gesetzlichen Kassen.

Wie dem auch sei, man könnte jetzt vertiefend einsteigen und der Frage analytisch nachgehen, wie denn so unterschiedliche Welten wie die EBM- und die GOÄ-Welt miteinander fusioniert werden könnten. Motiviert vielleicht durch solche Berichte: SPD rückt von Bürger­versicherung ab und nennt Arzthonorar­angleichung unverzichtbar. Und schon wieder wird Lauterbach zitiert, der hier große Erwartungen befeuert, die erneut als Bettvorleger enden werden. Denn man kann das auch mit guten Gründen sein lassen, nicht nur, weil die Wahrscheinlichkeit eines tatsächlichen Umbaus äußerst gering sein wird, sondern auch, weil die SPD selbst vorgesorgt hat mit der bereits zitierten  Formulierung in dem Verhandlungsauftrag an die, die jetzt möglichst schnell eine neue GroKo ins Leben rufen wollen: Danach gehöre »eine gerechtere Honorarordnung« zu den „geeigneten Schritten“ auf dem Weg in eine Welt ohne „Zwei-Klassen-Medizin“ – unter einer „gerechteren“ Honorarordnung kann man nun wirklich vieles hineinfwrmulieren, auch eine Angleichung der GKV-Vergütung nach oben ohne Infragestellung der PKV-Welt oder einfach nur einen schönen Prüfauftrag im Koalitionsvertrag neu. Prüfen heißt ja nicht, dass man etwas ändern muss.

Umrisse einer GroKo neu. Teil 3: Gesundheitspolitik und Pflege

»Sie sind überall, sie werden gezogen, gesetzt und überschritten: die roten Linien. Angemahnt mal vom Beamtenbund, mal vom FDP-Politiker und Jamaika-Aus-Schöpfer Christian Lindner«, so Johann Schloemann, der sich auf die Suche nach der Herkunft dieser Floskel gemacht hat. »Im „Red Line Agreement“ von 1928 vereinbarten die großen Ölfirmen in der Turkish Petroleum Company ein Kartell: In den Grenzen des untergegangenen Osmanischen Reiches dürfe keine der Ölgesellschaften auf eigene Faust agieren. Nicht ganz klar waren ihnen die Grenzen, bis sie, so wird erzählt, mit einem roten Buntstift auf der Karte eingezeichnet wurden. Von dort wanderte der Begriff in die amerikanische Diplomatiesprache und wurde inflationär.« Und dann das: »Die rote Linie für rote Linien ist die Nichtdurchsetzbarkeit: als Barack Obama seine leeren Drohungen gegenüber Syrien aussprach, vermutete der republikanische Senator John McCain, die rote Linie sei „offenbar mit Zaubertinte geschrieben“.« Das leitet hervorragend über zum dritten Themenfeld der Serie „Umrisse einer GroKo neu“: Gesundheitspolitik und Pflege.

Hier gab es sogar dunkelrote Linien – vor der Sondierung: Noch Ende November 2017 musste man diese knallharte Ansage zur Kenntnis nehmen: »SPD-Fraktionsvize Karl Lauterbach nannte die Bürgerversicherung ein „zentrales Anliegen“ seiner Partei. Die SPD wolle eine „Bürgerversicherung mit einem gemeinsamen Versicherungsmarkt ohne Zwei-Klassen-Medizin“, sagte der Gesundheitsexperte … Wenn die Union der SPD nicht entgegen komme, werde es Neuwahlen geben.« Nun wird es möglicherweise – wer weiß das schon in diesen Tagen – Neuwahlen geben, aber nicht, weil die SPD in den Sondierungsgesprächen auf der „Bürgerversicherung“ bestanden hat, ganz und gar nicht.

Denn die „Bürgerversicherung“ ist klinisch tot, bevor sie überhaupt in den Geburtskanal eintreten konnte (vgl. dazu bereits meinen Beitrag Und vor jeder neuen Legislaturperiode grüßt die „Bürgerversicherung“. Über ein fundamentales Umbauanliegen und das Schattenboxen vor dem Haifischbecken vom 10. Dezember 2017. Dort findet man am Ende diese Vorwegnahme dessen, was jetzt passiert ist: „Auch wenn es frustrierend klingen muss für alle, die sich endlich einen ordentlichen Schritt in Richtung „Bürgerversicherung“ erhoffen – so, wie es derzeit aussieht, wird es nur einige partielle Zugeständnisse an die sozialdemokratischen Herzensanliegen geben“). Die vielen aufgeregten Beiträge im Vorfeld – von der Vision einer klassenlosen Gesundheitsversorgung bis hin zur Vorhersage einer Masseninsolvenz der niedergelassenen Ärzteschaft – sind nunmehr Schall und Rauch und können entsorgt werden. Die Union hat der SPD deutlich gemacht – mit uns wird es das nicht geben.

Natürlich musste man die sowieso waidwunde SPD für eventuelle Phantomschmerzen kompensieren – also hat man sich auf eines dieser typischen Geschäfte zu Lasten Dritter verständigt. Deshalb lautet der wichtigste und eigentlich der einzige inhaltliche Punkt in dem nur wenige Zeilen umfassenden Ergebnis zum Themenfeld „Gesundheit“ in den Ergebnissen der Sondierung von Union und SPD vom 12.01.2018:

»Wir werden die Parität bei den Beiträgen zur Gesetzlichen Krankenversicherung wiederherstellen. Die Beiträge zur Krankenversicherung sollen künftig wieder in gleichem Maße von Arbeitgebern und Beschäftigten geleistet werden.«

Das nun wäre wahrlich nicht Nichts, wenn man bedenkt, dass wir bei den Zusatzbeiträgen über Größenordnungen von mehr als 14 Mrd. Euro sprechen – die alleine von den Versicherten aufzubringen sind. Und mit Blick auf die Zukunft überaus relevant ist die eherne Mechanik, die in dem bestehenden System eingebaut ist: alle zukünftigen Kostensteigerungen gehen aufs Konto der Versicherten aufgrund des einzementierten allgemeinen und paritätisch zu finanzierenden Beitragssatzes. Vgl. zur Historie Und durch ist sie … Zum Umbau der Krankenkassenfinanzierung und den damit verbundenen Weichenstellungen vom 14. Juni 2014 sowie vom 16. Oktober 2015 den Beitrag Die Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung müssen es alleine stemmen. Die Lastenverschiebung in der Sozialversicherung hin zu den Arbeitnehmern bekommt ein Update. Die sozialpolitisch höchst relevante offene Wunde wurde damals so formuliert: »Je mehr Kostenanteile asymmetrisch verteilt werden zuungunsten der Arbeitnehmer und von diesen erst einmal alleine zu tragen sind, um so größer wird die Wahrscheinlichkeit, dass zumindest ein großer Teil der Arbeitnehmer nicht in der Lage sein wird, sich das über entsprechende Lohnsteigerungen wieder „zurückzuholen“ bzw. den Belastungsanstieg wieder zu kompensieren, man denke hier nur an die Tatsache, dass viele Arbeitnehmer gar nicht (mehr) in tarifgebundenen Bereichen arbeiten und auch die Tarifabschlüsse der Gewerkschaften können nicht immer genug herausholen für die Arbeitnehmer. Im Ergebnis sind wir dann bei vielen konfrontiert mit einer weiteren Etappe auf dem Weg der Privatisierung der sozialen Sicherung.« Insofern wäre eine Rückkehr zur Parität ein starkes Signal gegen diese Entwicklung.

Aber man kann es drehen und wenden wie man will – damit „erkauft“ man auf der anderen Seite nicht nur den Verzicht auf die „Bürgerversicherung“, sondern selbst kleinere Veränderungen an der gegebenen Dualität des Krankenversicherungssystems konnten offensichtlich nicht eingebaut werden, wie beispielsweise eine praktizierbare Öffnung der GKV auch für die Beamten (vgl. dazu den Vorstoß auf der Eben eines Stadtstaates: Hamburg lässt Beamte in gesetzliche Krankenversicherung).

Wenn wir schon auf der Beitragsseite sind – da war doch was? Genau, die Diskussion über die Krankenversicherungsbeiträge für die Selbständigen, vor allem für die mit geringen Einkünften. Dazu der Beitrag Wie lange noch warten? Überforderte Solo-Selbständige und die Diskussion über eine Absenkung des Mindestbeitrags an die Krankenkassen vom 24. Oktober 2017 mit konkreten Vorschlägen über eine notwendige Absenkung der Beitragslast. Auch dazu findet man was in den Sondierungsergebnissen, allerdings im Abschnitt zur Rente. Nach der Darlegung, man wolle »eine gründerfreundlich ausgestaltete Altersvorsorgepflicht für alle Selbständigen einführen, die nicht bereits anderweitig abgesichert sind« kommt dieser Satz:

»Zudem werden wir die Mindestkrankenversichungsbeiträge für kleine Selbstständige reduzieren.«

Und noch etwas haben die Sondierer auf der Beitragsseite beschlossen:

»Wir wollen die schrittweise Einführung von kostendeckenden Beiträgen zur Gesetzlichen Krankenversicherung aus Steuermitteln für die Bezieher von ALG II

Das greift diese Debatte auf: Bund erstattet Krankenkassen Milliarden zu wenig, so die FAZ: »Ein neues Gutachten zeigt, dass die Bundesregierung den Krankenkassen jedes Jahr fast zehn Milliarden Euro weniger zahlt, als diese für Hartz-IV-Bezieher ausgeben … Demnach decken die Überweisungen des Staates an die Kassen nur 38 Prozent der dort anfallenden Ausgaben für ALG-II-Bezieher, Aufstocker und Arbeitslose. Die Unterdeckung belaufe sich auf 9,6 Milliarden Euro im Jahr. Statt der bezahlten knapp 100 Euro sei eigentlich ein Betrag von bis zu 290 Euro je Hilfebezieher und Monat nötig, um deren Kosten auszugleichen.«

Hört sich vernünftig an, wenn man diesen so typischen Verschiebebahnhof zuungunsten der Gesetzlichen Krankenversicherung beseitigt, ist aber bei genauerem Hinsehen wahrlich nicht unproblematisch aus einer systematischen Sicht. Dazu genauer Zwischen Verschiebebahnhof und einer der GKV fremden gruppenbezogenen Risikoäquivalenz: „Teure“ Hartz IV-Bezieher in der Krankenversicherung mit einer großen „Deckungslücke“ vom 17. Dezember 2017.

Und schon marschieren wir weiter in den Bereich Pflege. Hier wird energisches Handeln angekündigt:

»Wir wollen die Arbeitsbedingungen und die Bezahlung in der Alten- und Krankenpflege sofort und spürbar verbessern. Es werden Sofortmaßnahmen für eine bessere Personalausstattung in der Altenpflege und im Krankenhausbereich ergriffen und dafür zusätzliche Stellen zielgerichtet gefördert.«

Endlich kommt Bewegung in die sozialpolitische Landschaft, könnte man meinen, wenn man diese Zeilen zur Kenntnis nimmt. Denn in der Pflege – sowohl in der Alten- wie auch in der Krankenhauspflege – brodelt es gewaltig aufgrund der heute schon vorhandenen teilweise nur noch als katastrophal zu bezeichnenden Umstände, unter denen die Menschen versorgt werden (müssen). Aber wie soll das nach den Vorstellungen der Großkoalitionäre in spe erreicht werden?

»Im Krankenhausbereich streben wir eine vollständige Refinanzierung von Tarifsteigerungen an, verbunden mit der Nachweispflicht, dass dies auch tatsächlich bei den Beschäftigten ankommt.«

Volle Zustimmung. Aber wie immer steckt der Teufel im Umsetzungsdetail und zuweilen auch im Maschinenraum des Systems. Nicht umsonst haben die Sondierer den Anspruch formuliert, dass es eine wie auch immer geartete Nachweispflicht geben muss. Nur müsste man eigentlich dafür das ganze System in Frage stellen, denn im bestehenden Krankenhausfinanzierungssystem ist es eben so, dass nicht einzelne „Kostenstellen“ finanziert werden, sondern die Krankenkassen zahlen Fallpauschalen auf der Basis von DRGs (vgl. dazu auch die Beiträge zu diesem Thema in diesem Blog). Sie zahlen also mit Diagnosen gewichtete Pauschalen für Fälle, nicht aber für Personal- und andere Kosten. Die konkrete Ausgestaltung dessen, wofür das einzelne Krankenhaus die Mittel verwendet, ob für Ärzte, Pflege- oder andere Fachkräfte, für Geräte usw., ist eine unternehmerische Entscheidung der Klinik und zugleich oftmals Gegenstand auch von Gewinnmaximierungsstrategien, beispielsweise durch Absenkung der Personalkosten. Insofern darf man gespannt sein, wie man dieses systematische Problem einer konkreten Zweckbindung der Mittel zu lösen gedenkt.

Nicht nur dafür ist das folgende Sondierungsgesprächsergebnis von Bedeutung:

»Den Auftrag an Kassen und Krankenhäuser, Personaluntergrenzen für pflegeintensive Bereiche festzulegen, werden wir dergestalt erweitern, dass in Krankenhäusern derartige Untergrenzen für alle bettenführenden Abteilungen eingeführt werden.«

Zum Hintergrund: Es gibt eine sehr lange Diskussion über Personalschlüssel in der Pflege. Aus der jüngeren Vergangenheit: Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) hatte am 1.10.2015 in Berlin die Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ einberufen. Die Experten aus den Koalitionsfraktionen und den Bundesländern sollten sich mit der Frage einer sachgerechten Berücksichtigung des Pflegebedarfs im Vergütungssystem der Krankenhäuser befassen. Die Kommission sollte »prüfen, ob im DRG-System oder über ausdifferenzierte Zusatzentgelte ein erhöhter Pflegebedarf von demenzerkrankten, pflegebedürftigen oder behinderten Patientinnen und Patienten und der allgemeine Pflegebedarf in Krankenhäusern sachgerecht abgebildet werden. Abhängig vom Prüfergebnis sollen Vorschläge unterbreitet werden, wie die sachgerechte Abbildung von Pflegebedarf im DRG-System oder über ausdifferenzierte Zusatzentgelte erfolgen kann. Zudem wird sich die Kommission der Frage widmen, auf welche Weise die tatsächliche Verwendung der nach Ablauf des Pflegestellen-Förderprogramms zur Verfügung gestellten Finanzmittel für die Finanzierung von Pflegepersonal sichergestellt werden kann«, so die Ankündigung des Ministeriums im Jahr 2015. 7. März 2017 wurde dann seitens des Ministeriums darüber informiert: Stärkung der Pflege im Krankenhaus. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe, Koalitionsfraktionen und Länder verständigen sich auf die Einführung von Personaluntergrenzen: »In Krankenhausbereichen, in denen dies aus Gründen der Patientensicherheit besonders notwendig ist, sollen künftig Pflegepersonaluntergrenzen festgelegt werden, die nicht unterschritten werden dürfen« (vgl. dazu auch Schlussfolgerungen aus den Beratungen der Expertinnen- und Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“).

Das wurde auch alles schon in das Gesetzgebungsprozedere der letzten GroKo eingebaut. Die Deutsche Krankenhaus-Gesellschaft und der Spitzenverband der GKV müssen sich bis zum 30. Juni 2018 auf detaillierte Personalvorgaben in der Pflege einigen, sonst droht eine Ersatzvornahme des Bundesgesundheitsministeriums. Herausgekommen sind diese Bereiche: Geriatrie, Neurologie, Herzchirurgie, Intensivstationen, Kardiologie und Unfallchirurgie. Nun also soll das auf alle Bereiche ausgeweitet werden, was durchaus Sinn macht, beispielsweise zur Vermeidung von Umgehungsstrategien.

Aber man sollte sich bei dem ganzen Ansatz keinen Illusionen hingeben: Es besteht die Gefahr, dass viele Krankenhäuser die zu vereinbarenden Kennzahlen nicht als Unter-, sondern als Obergrenze verstehen. Sinnvoll wären nicht Personaluntergrenzen, sondern Personalschlüssel für eine gute Arbeit sowohl in der Kranken- und Altenpflege. Hier ist man mit dem gleichen (erheblichen) Unterschied konfrontiert wie zwischen einem gesetzlichen Mindestlohn (als absolute Lohnuntergrenze) und einem aus mehreren Ebenen und Dimensionen bestehenden Tarifvertrag.

Und für die Altenpflege? Da finden wir beispielsweise diesen Punkt:

»Wir wollen die Bezahlung in der Altenpflege nach Tarif stärken. Gemeinsam mit den Tarifpartnern wollen wir dafür sorgen, dass Tarifverträge in der Altenpflege flächendeckend zur Anwendung kommen.«

Das kann man angesichts der Zustände in vielen Altenpflegeeinrichtungen nur begrüßen. Aber auch hier muss sogleich wieder eine Menge Wasser in den aufgetischten Wein gegossen werden. Wir haben nicht nur das Problem, dass zahlreiche Betreiber von Pflegeeinrichtungen nicht tarifgebunden sind und dass nur eine überschaubare Minderheit der Pflegekräfte gewerkschaftlich organisiert ist. Je nach Einrichtung liegt der Organisationsgrad im unteren einstelligen Prozentbereich, in vielen Altenheimen ist die Gewerkschaft ver.di nahezu nicht existent. Hinzu kommt aufgrund der spezifischen Trägerstruktur, dass kirchlich gebundene Einrichtungen und Dienste in der Altenpflege (immer noch) eine große Rolle spielen, die sich aber auf den „dritten Weg“ beziehen, also auf das Sonderarbeitsrecht der Kirchen.

Man muss an dieser Stelle erinnern, dass sich bereits die bisherige Große Koalition die Aufgabe gestellt hat, das im Sondierungsergebnispapier niedergeschriebene Ziel anzusteuern. Vgl. dazu nur beispielhaft den Artikel Bessere Löhne in Altenpflege per Umweg geplant von Rainer Woratschka. Aus dem Dezember 2016:

»Die Bundesregierung will es den Betreibern aller Pflegeheime erleichtern, ihren Beschäftigten bessere Löhne zu zahlen. Vorgesehen ist, dass die Pflegekassen und Sozialhilfeträger künftig auch für nicht-tarifgebundene Pflegeeinrichtungen Gehälter bis zum Tarifniveau refinanzieren müssen und diese nicht mehr als unwirtschaftlich ablehnen dürfen … Bisher sind die Kostenträger nur verpflichtet, solche Gehälter bei den Pflegesatzverhandlungen zu berücksichtigen, wenn die entsprechenden Einrichtungen tarifgebunden sind beziehungsweise dem Kirchenarbeitsrecht unterliegen. Bedingung ist, dass die Heimbetreiber ihnen den Nachweis liefern, dass sie diese Löhne auch tatsächlich bezahlen. Diese Regelung gilt seit Januar 2015 .. Doch der Sogeffekt auf andere Einrichtungen sei ausgeblieben … Nach wie vor hätten Einrichtungsbetreiber ohne Tarifbindung bei den Pflegesatzverhandlungen Schwierigkeiten, Lohnerhöhungen bis zum Tarifniveau durchzusetzen, sagte Laumann. Die Kostenträger, also Pflegekassen und Sozialhilfeträger, lehnten dies dann oft als unwirtschaftlich ab. Und weil sich insbesondere mittelständische Heimbetreiber scheuten, deshalb in Einzelverhandlungen einzutreten, gäben sie den wirtschaftlichen Druck an ihre Beschäftigten weiter.«

Bei diesem Ansatz, der mittlerweile auch gesetzlich geregelt worden ist, wird allerdings die fehlende formale Tarifbindung nicht aufgehoben, mit allen Nachweisproblemen, die sich in der Praxis sofort ergeben.

Die neue Vereinbarung setzt lediglich das Ziel, Tarifverträge flächendeckend in der Altenpflege durchzusetzen – nicht aber das, was man eigentlich anstreben müsste: einen allgemeinverbindlich erklärten Flächentarifvertrag in der Branche. Dazu dieser Artikel: Warum ein Flächentarifvertrag für viele gut wäre. Hier wird auf den im März 2017 in Bremen vereinbarten „Tarifvertrag Pflege in Bremen (TV-Pflib)“ als bundesdeutsches Novum hingewiesen, allerdings verunreinigt durch einen ziemlich großen Wermutstropfen:

»Erstmals haben sich Arbeitgeber der Freien Wohlfahrtspflege und die Dienstleistungsgewerkschaft ver.di trägerübergreifend auf einen Tarifvertrag geeinigt, der für etwas mehr als ein Drittel aller rund 9.000 Beschäftigten bei Pflegediensten und in Pflegeheimen im Bundesland Bremen gilt. Fast wäre damit ein Flächentarifvertrag für die Pflege in greifbare Nähe gerückt. Aber eben nur fast, denn die privaten Arbeitgeber stellten sich an der Weser quer und traten auf die Bremse. Mal wieder.«

Doch warum – so fragt Guntram Doelfs in seinem Artikel – sollte ein allgemeinverbindlicher Tarifvertrag mehr bringen als die derzeit mehr als 100 existierenden Tarifverträge in der Altenpflege? Der Haken daran: Alle sind – mit Ausnahme des Bremer Beispiels – auf einen Träger oder auf eine Einrichtung beschränkt. Das gerade in der Altenpflege höchst relevante Problem: »Je kleiner und individueller ein Tarifvertrag angelegt ist, desto stärker bestimmt der Arbeitgeber, was im Vertrag fixiert wird – und was eben nicht … Ohne reale Gegenmacht auf der Beschäftigtenseite kann der Arbeitgeber vor allem den nicht examinierten Pflegekräften schnell die Arbeitsbedingungen diktieren, die in der Altenpflege immerhin rund 60 Prozent der Beschäftigten stellen.« Und auch bei den examinierten Kräften sind viele aus familiären oder anderen Gründen örtlich gebunden.

Auch Doelfs legt den Finger auf die klaffende offene Wunde, die schon angesprochen wurde: »Das Arbeitgeberlager ist zersplittert, das Arbeitnehmerlager kaum organisiert.« Und weiter:

»Das Bundesarbeitsministerium oder die entsprechenden Ministerien der Länder müssten nun eine bestehende tarifliche Lösung offiziell für allgemeinverbindlich erklären. Das ist nach bestehender Rechtslage jedoch kompliziert, auch weil es dafür eigentlich eines bestehenden Flächentarifvertrages bedarf. Das scheitert bislang am Veto der privaten Arbeitgeber.«

Immerhin wird von Bewegung berichtet: Seit einiger Zeit führen ver.di und freie Wohlfahrtsträger Gespräche „über die Schaffung einer flächendeckenden, tariflichen Lösung für die Altenpflege“, heißt es dazu aus Gewerkschaftskreisen. Man kann nur hoffen, dass die zu Pott kommen. Aber selbst dann besteht das Problem, dass sich die Große Koalition in Sondierung nicht darauf verständigt hat, endlich den gordischen Knoten bei der Allgemeinverbindlicherklärung von Tarifverträgen zu durchschlagen (so meine Kritik in dem Beitrag Umrisse einer GroKo neu. Teil 1: Arbeitsmarkt und Arbeitsrecht vom 13. Januar 2018).

Das Sondierungsergebnis ist vor diesem Hintergrund doch weit mehr als nur verzagt, es läuft auf einen weiteren Stillstand in dieser so wichtigen Frage hinaus.

Und natürlich ist es nicht so, dass man nicht weitaus ambitionierter vor allem das drängende Problem der Personalausstattung gerade in den Pflegeeinrichtungen hätte angehen können. Die Opposition ist da zuweilen hilfreicher Stichwortgeber. Um nur eine Möglichkeit zu zitieren: Sofortprogramm gegen den Pflegenotstand in der Altenpflege – so ist die Bundestags-Drucksache 19/79 vom 20.11.2017 überschrieben, ein Antrag der Linken. Für die Altenpflege stellt der Antrag den folgenden Forderungskatalog auf:

1. einen Gesetzentwurf für ein Sofortprogramm gegen den Pflegenotstand in der Altenpflege mit folgenden Eckpunkten vorzulegen:
a) Ein bundeseinheitlicher, verbindlicher (rechnerischer) Personalschlüssel im Tagdienst von einer Pflegekraft für zwei Bewohnerinnen und Bewohner und im Nachtdienst einen Personalschlüssel von 1 zu 20 als vorläufige Mindestpersonalbesetzung in stationären Pflegeeinrichtungen bis zur Umsetzung eines wissenschaftlichen Verfahrens zur Personalbemessung im Jahr 2020 ist einzuführen. Dabei ist die Fachkraftquote von 50 Prozent als Mindeststandard einzuhalten;
b) sicherzustellen, dass nicht die Menschen mit Pflegebedarf und ihre Familien die dafür erforderlichen Mehrausgaben tragen. Vorrangig ist der Pflegevorsorgefonds in einen Pflegepersonalfonds für eine bessere Bezahlung der Pflegekräfte umzuwidmen;
2. geeignete Maßnahmen zu ergreifen, um den Pflegemindestlohn ab 2018 bundes- einheitlich – also auch in allen neuen Bundesländern – auf 14,50 Euro je Stunde anzuheben und das Gehaltsniveau von Altenpflegefachkräften an das Niveau der Fachkräfte in der Krankenpflege anzugleichen;
3. zur Finanzierung der genannten Maßnahmen einen Einstieg in die Solidarische Pflegeversicherung zu vollziehen. Damit würde die Beitragsbasis erweitert und Besserverdienende gerecht an der Finanzierung der Pflegeversicherung beteiligt;
4. einen Entwurf der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung sowie das Finanzierungskonzept für die Pflegeausbildung umgehend zur öffentlichen Diskussion vorzulegen. Dabei ist die bundeseinheitliche Schulgeldfreiheit sicherzustellen;
5. einen Gesetzentwurf vorzulegen, um den gesetzlichen Vergütungsanspruch des Unternehmerrisikos für Einrichtungsbetreiber in § 84 Absatz 2 Sozialgesetzbuch XI zu streichen. Die von der Bundespolitik gesetzten Anreize, den betriebswirtschaftlichen Nutzen für Träger zu maximieren, sind Schritt für Schritt zurückzudrängen, denn sie sind nicht mit guter Pflege und guter Arbeit in Einklang zu bringen.

Aber auch die Sondierer haben doch mehr Personal vereinbart? Nun ja:

»Wir wollen 8.000 neue Fachkraftstellen im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlungspflege in Pflegeeinrichtungen schaffen.«

Das ist angesichts des heute schon vorhandenen Personalmangels in der Altenpflege eher ein molekularer Ansatz. Wie verzagt die möglicherweise neuen Großkoalitionäre hier sind und wie sie offensichtlich nicht die Dramatik dessen erkennen, was getan werden müsste, verdeutlicht der Blick auf die Forderungen des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung (DIP), die Ende 2017 einen Masterplan Pflege vorgelegt haben:

»Ziel des Masterplans Pflege ist es, u.a. die Vergütungen für Pflegepersonal (insbesondere in der Altenpflege) um bis zu 30 % anzuheben und bis zum Ende der Legislatur bis zu 100.000 zusätzliche Pflegestellen in Krankenhäusern, Altenheimen und ambulanten Diensten zu schaffen.«

Darum müsste es nach allen Erkenntnissen aus Praxis und Fachdiskussion eigentlich gehen, wenn es um Zielsetzungen gehen soll. Davon lesen wir nichts im Sondierungsergebnispapier.

Das dip hat konkret Stellung genommen zu den Ergebnissen der Sondierungsgespräche: GroKo und Pflege: nichts Halbes und nichts Ganzes! Darin finden wir diese Ausführungen: „Die Aussagen im Sondierungspapier zu Personaluntergrenzen und -bemessung in Kranken- häusern und in Pflegeeinrichtungen, zur Vergütungsentwicklung sowie zur Stärkung der Angehörigenpflege gehen schon in die richtige Richtung“, so wird Frank Weidner, der Leiter des DIP zitiert. »Der Pflegeforscher weist aber auch darauf hin, dass es zur ursächlichen Behebung der Pflegemisere in Deutschland deutlich mehr Mut und Inspiration braucht … Insbesondere die Tatsache, dass es im Sondierungspapier keine Konkretisierungen für einen Stellenausbau der Pflege im Krankenhaus gebe, wird von Weidner scharf kritisiert. Im Vergleich zu 1995 fehlen in den Krankenhäusern heute rund 25.000 Stellen für die Pflege, es gibt aber fast 60.000 Stellen für die Ärzte mehr. Heute werden fast 4 Mio. Patienten jährlich mehr behandelt als noch 1995. Eine Pflegefachperson muss sich heute um 60 Patienten im Jahr kümmern, 1995 waren es noch 45. Damals arbeiteten statistisch gesehen 3,5 Pflegefachkräfte mit einem Arzt zusammen, heute sind es nur noch zwei Pflegende pro Arzt. „Die Arbeitslast für jede einzelne Pflegefachkraft hat sich alleine dadurch verdoppelt, was auch negative Auswirkungen auf die Patientenversorgung hat. Die Pflege hat in den letzten 20 Jahren aufgrund des ökonomischen Drucks im Krankenhaus ganz wesentlich und mehr als alle anderen Berufsgruppen geblutet“, erläuterte Weidner.« Und zu den geplanten Personaluntergrenzen für alle bettanführenden Abteilungen: „das werden halt Grenzen nach unten sein, die bestenfalls verhindern, dass die Relationen noch schlechter werden“, so Weidner.

»In der stationären Langzeitpflege sind von der GroKo 8.000 zusätzliche Fachkraftstellen geplant … Bei rund 13.500 stationären Pflegeeinrichtungen in Deutschland sind das aber gerade einmal 0,6 Stellen pro Einrichtung. Das sei angesichts des enormen Drucks in den Altenheimen „nichts Halbes und nichts Ganzes“, meinte Weidner.«

Zum Abschluss noch das hier aus den Sondierungsergebnissen – was zugleich vielleicht die ganze Malaise der alten Neuen auf den Punkt bringt, die keine wirkliche Vision haben von dem, was auf der Mega-Baustelle Gesundheit und Pflege Not tut: »Wir wollen das Schulgeld für die Ausbildung in den Heilberufen abschaffen, so wie es in den Pflegeberufen bereits beschlossen wurde.« Dass man in diesen wichtigen Berufen kein Geld mehr mitbringen muss, um eine Ausbildung machen zu dürfen, das ist doch mal eine Botschaft. Zum Nachdenken.

Und vor jeder neuen Legislaturperiode grüßt die „Bürgerversicherung“. Über ein fundamentales Umbauanliegen und das Schattenboxen vor dem Haifischbecken

Die Cineasten unter den Lesern werden den Klassiker „Und täglich grüßt das Murmeltier“ aus dem Jahr 1993 kennen. Bill Murray spielt darin einen arroganten, egozentrischen und zynischen Wetteransager, der in einer Zeitschleife festsitzt und ein und denselben Tag immer wieder erlebt, bis er als geläuterter Mann sein Leben fortsetzen kann. In so einer Zeitschleife scheint ganz offensichtlich auch die Forderung nach einer „Bürgerversicherung“ festzustecken – wobei die Läuterung, die zur Auflösung der andauernden Wiederholung der Forderung und dann deren Nicht-Einlösung derzeit noch auf sich warten lässt.

Wenn man schon einige Jahre unterwegs ist in der Sozialpolitik, dann kennt man das Prozedere. Nehmen wir als Beispiel die erste Große Koalition zwischen CDU/CSU und SPD, die 2005 nach der Abwahl der rot-grünen Bundesregierung unter Gerhard Schröder gebildet werden musste. CDU/CSU und SPD waren mit grundsätzlich verschiedenen Konzepten für einen Systemwechsel, zumindest hinsichtlich der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, in den Wahlkampf 2005 gezogen („Bürgerversicherung“ versus „Gesundheitsprämie“). Diese beiden Konzepte waren derart unterschiedlich, dass sie für die Jahre 2005 bis 2009 stillgelegt werden mussten (vgl. zur Bilanz der damaligen GroKo, in deren Mittelpunkt der Gesundheitsfonds stand, diesen Beitrag: Stefan Sell: Die Suche nach der Goldformel. Bürgerversicherung oder Kopfpauschale – trotz großer Gegensätze haben Union und SPD die Gesundheitspolitik vier Jahre lang gemeinsam gelenkt. Das Zauberwort für die schwarz-rote Reform heißt Gesundheitsfonds, in: Gesundheit und Gesellschaft, Heft 7-8/2009, S. 35-41).

Und nach der schwarz-gelben Episode mit FDP-Gesundheitsministern kam es bekanntlich 2013 dann erneut zu einer GroKo. Im Wahlkampf davor war sie wieder präsent, die Bürgerversicherung. Im SPD-Wahlprogramm Das Wir entscheidet. Das Regierungsprogramm 2013 – 2017 taucht der Begriff an neun Stellen auf. Mit der Seite 73 hat man damals der Bürgerversicherung eine Menge Platz im Programm eingeräumt und die dort beschriebene Zielsetzung war mehr als ambitioniert:

»Die Bürgerversicherung wird als Krankenvoll- und Pflegeversicherung für alle Bürgerinnen und Bürger eingeführt. Dazu werden wir für alle Kassen, die an der Bürgerversicherung in Gesundheit und Pflege teilnehmen, einen einheitlichen und solidarischen Wettbewerbsrahmen schaffen. Mit der Bürgerversicherung halten wir an einem gegliederten, öffentlich-rechtlichen und selbstverwalteten Kassensystem als tragender Säule der gesetzlichen Krankenversicherung fest. Wir wollen es stärken. Für alle Neu- und bislang gesetzlich Versicherten wird die Bürgerversicherung verbindlich eingeführt. Menschen, die bisher privat versichert sind, können für ein Jahr befristet wählen, ob sie wechseln wollen.

Wir wollen in der Bürgerversicherung die Solidarität zwischen den hohen und den niedrigen Einkommen stärken. Und Arbeitgeber sollen wieder den gleichen Beitrag leisten wie Beschäftigte, die tatsächliche Parität muss wiederhergestellt werden. Wir werden mehr Nachhaltigkeit durch die Einführung einer stetig ansteigenden Steuerfinanzierung erreichen. Wir werden den Zusatzbeitrag abschaffen und den Krankenkassen die Beitragssatzautonomie zurückgeben. Unser Ziel ist, für alle einen gleich guten Zugang zu medizinischer Versorgung zu schaffen und Privilegierungen im Gesundheitssystem abzubauen, also die Zwei-Klassen-Versorgung beenden.

Mit der Bürgerversicherung werden wir ein einheitliches Versicherungssystem mit einer einheitlichen Honorarordnung für die gesetzlichen wie privaten Krankenversicherungen einführen. Das Gesamthonorarvolumen wird dabei nicht geschmälert, sondern gerechter verteilt. Die Honorierung ambulanter Leistungen im niedergelassenen und stationären Bereich wird angeglichen.

Wir werden für alle Kassen, die an der Bürgerversicherung in Gesundheit und Pflege teilnehmen, einen einheitlichen solidarischen Wettbewerbsrahmen schaffen. Das erreichen wir, indem nicht die „Rosinenpickerei”, die Auswahl der „guten Risiken”, belohnt wird, sondern das Angebot der besten Qualität.«

Es musste sich – folgt man den Ausführungen im Wahlprogramm – um eine bedeutsame Forderung der SPD gehandelt haben. Die dann aber in der Realität der GroKo vollständig untergegangen ist. Bezogen auf die Pflege kann bzw. muss man sogar konstatieren. Am 13. März 2014 wurde in diesem Blog der Beitrag Die Pflege und das Geld: Wiederbelebungsversuche der „Bürgerversicherung“ und Wiederauferstehung der Kapitaldeckung im Mäntelchen eines „Vorsorgefonds“ veröffentlicht. Im Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD vom Dezember 2013 findet man die Ankündigung einer Beitragssatzerhöhung zur Pflegeversicherung und bei der Beschreibung, wofür das Geld verwendet werden soll, diesen Passus: »Die Einnahmen aus der weiteren Erhöhung um 0,1 Prozentpunkte werden zum Aufbau eines Pflegevorsorgefonds verwendet, der künftige Beitragssteigerungen abmildern soll.« Die GroKo 2013 ff. startete mit einer Wiederauferstehung des Gedankens der Kapitaldeckung. Bereits im Koalitionsvertrag zwischen der Union und der FDP aus dem Jahr 2009 wurde vereinbart, dass es eine Ergänzung durch eine „Kapitaldeckung“ bei der Pflegefinanzierung geben sollte. Herausgekommen ist dann aber lediglich der so genannte „Pflege-Bahr“, also zulagengeförderte freiwillige private Versicherungsverträge. Und der neue Schritt der Koalition aus Union und SPD 2013? Meine damalige Kommentierung:

»Unter dem euphemistisch daherkommenden Terminus „Vorsorgefonds“ wurde seitens der Großen Koalition nicht nur vereinbart, erhebliche Mittel in den kommenden Jahren anzusparen, sondern aus Sicht des bisherigen Systems tatsächlich systemverändernd ist die Tatsache, dass dieser kapitalgedeckte Fonds über Beitragsmittel aus einer umlagefinanzierten Sozialversicherung gespeist werden soll. Das hat es nun wirklich noch nicht gegeben … Bei Gelegenheit müsste die SPD dann schon mal die Frage beantworten, wie sie es selbst bewerten will, dass sie bis vor der Wahl das Konzept der „Bürgerversicherung“ propagiert hat und nach der Wahl eine weitaus stärkere Kapitaldeckung implementieren lässt, als es die schwarz-gelbe Koalition auch nur ansatzweise geschafft hat. Das hat schon eine gewisse Ironie.«

Na gut, hat irgendwie nicht geklappt. Nächstes Spiel, neues Glück? Man ahnt schon, was kommt, wenn jetzt das Wahlprogramm der SPD aus dem Jahr 2017 aufgerufen wird: Zeit für mehr Gerechtigkeit. Unser Regierungsprogramm für Deutschland. Auch da findet man das Stichwort „Bürgerversicherung“, an acht statt neun Stellen. Da bei solchen Programmen immer gerne mit Textbausteinen, also Reanimationen aus den Vorgänger-Papieren gearbeitet wird, hier nur die Veränderungen bzw. Konkretisierungen gegenüber dem Programm von 2013:

»Alle erstmalig und bislang gesetzlich Versicherten werden wir automatisch in die Bürgerversicherung aufnehmen. Dazu zählen auch Beamtinnen und Beamte, für die in der Bürgerversicherung ein beihilfefähiger Tarif geschaffen wird. Die öffentlichen Arbeitgeber können wählen, ob sie für gesetzlich versicherte Beamtinnen und Beamte einen Arbeitgeberbeitrag zahlen oder wie bisher über die Beihilfe einen Anteil der Behandlungskosten direkt übernehmen. Bisher Privatversicherte können wählen, ob sie in die Bürgerversicherung wechseln möchten. Die gesetzliche Krankenversicherung machen wir für Selbstständige mit geringem Einkommen günstiger. Dazu werden wir die Bemessung der Beiträge für Selbstständige einkommensabhängig ausgestalten und so die Beiträge bei geringen Einkommen senken.«

Der Teufel steckt bekanntlich immer im Detail und so wird dem einen oder anderen gar nicht aufgefallen sein, dass auf der langen Wegstrecke, die von den Apologeten der „Bürgerversicherung“ in der SPD seit der Jahrtausendwende, als das erstmals gefordert wurde, zurückgelegt worden ist, einiges verloren gegangen ist. In der Urfassung der Bürgerversicherungsmodelle, die ja auch von den Grünen und Linken vertreten werden, gab es zwei konzeptionelle Anker (vgl. hierzu die Darstellung des Grundkonzepts der Bürgerversicherung von Thomas Gerlinger aus dem Jahr 2014):

  • Zum einen soll für die gesamte Bevölkerung eine Krankenversicherung zu einheitlichen Bedingungen verpflichtend werden, die Privatversicherte zu denselben Bedingungen versichert wie gesetzlich Krankenversicherte. Die Versicherungspflichtgrenze und damit die exit-Option für Besserverdienende aus der GKV würde ebenso entfallen wie die Sonderzugangsrechte für Beamte und Selbständige. In der PKV würden nur noch diejenigen Personen versichert sein, die dort zuvor bereits versichert waren und auch bleiben wollen. In der Perspektive würde also die private Krankenversicherung als Krankheitsvollversicherung abgeschafft werden.
  • Zum anderen sollen neben den Einkünften aus abhängiger Arbeit künftig auch andere Einkunftsarten (z.B. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Zins- und Kapitaleinkünfte, Werkverträge) bei der Beitragsbemessung berücksichtigt werden. Dabei sind für kleinere Einkünfte zumeist bestimmte Freibeträge und gelegentlich für größere Einkünfte bestimmte Höchstbeträge vorgesehen. Auf diese Weise will man die Zusatzbelastung für diese Gruppen begrenzen und zudem die Akzeptanz für ein solches Modell erhöhen.

Das mit den anderen Einkünften ist zwischenzeitlich über Bord gegangen. Bereits die skizzierte Beschreibung der Vorgehensweise eröffnet zahlreiche dann notwendig werdende bürokratische Prozeduren, die mit erheblichen Bürokratiekosten verbunden wären.

Vor diesem Hintergrund hat ja auch die Bertelsmann-Stiftung, die seit einigen Jahren zum Erstaunen vieler Kritiker, die in der Stiftung nur die Hohepriester des Neoliberalismus und des Sozialabbaus wirken sehen, im Projekt „Integrierte Krankenversicherung“ unter Federführung des in dieser Angelegenheit sehr umtriebigen Stefan Etgeton aus einer von ihr in Auftrag gegebenen und bereits 2013 veröffentlichten Studie zur Finanzierung einer solchen „integrierten Krankenversicherung“ (mit dem Terminus meint man eine „Bürgerversicherung“, will aber die parteipolitisch und ideologisch besetzte Wahrnehmung des ursprünglichen Begriffs zu umgehen versuchen) die Schlussfolgerung gezogen, dass die angestrebte Verbreiterung der Finanzierungsbasis der Krankenversicherung über die Heranziehung von Mitteln aus der Einkommenssteuer erfolgen sollte, denn: »Vorteile hat eine direkte Steuerfinanzierung vor allem hinsichtlich ihrer Effizienz, da keine zusätzlichen administrativen Kosten entstehen. Sowohl die Ausweitung der Beitragspflicht auf andere Einkommen als auch die Durchführung eines steuerfinanzierten Sozialausgleichs für einkommensunabhängige Prämien ziehen Bürokratiekosten in Höhe von über 175 Millionen Euro nach sich.«

Das Bertelsmann-Projekt ist für die Besitzstandswahrer eine echte Provokation, denn hier wird offensichtlich die Philosophie eines „linken“ Projekts geteilt: »Die Integration von gesetzlicher und privater Krankenversicherung führt zu einer gerechteren und nachhaltigeren Versorgung.« Vgl. zu den grundsätzlichen Argumenten den Beitrag von Etgeton et al. 2013: Systemkohärenz im Gesundheitswesen. Plädoyer für eine integrierte Krankenversicherung.

Und die Bertelsmann-Stiftung hat zwischenzeitlich nachgelegt und mit zwei Studien die Einbeziehung der Selbständigen und die Integration der Beamten behandelt. Zu der Frage einer Einbeziehung der Beamten vgl. auch den Blog-Beitrag Neue Studie: Beamte in die Gesetzliche Krankenversicherung? vom 10. Januar 2017.

Nun ist das Gesundheitswesen vor allem angesichts der enormen Geldsummen, die hier verteilt und angeeignet werden, ein sprichwörtliches Haifischbecken. Das bekommen alle zu spüren, die am Status Quo zu rütteln versuchen. »Bei möglichen Verhandlungen über eine Neuauflage der Großen Koalition sei eine Bürgerversicherung ein „zentrales Anliegen“ seiner Partei,« so der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach. Sollte das in einer neuen GroKo nicht berücksichtigt werden, dann gebe es „nicht den Hauch einer Chance, dass die SPD-Mitglieder einem Koalitionsvertrag zustimmen würden“. Dafür erntete er umgehend den wütenden Protest der Ärzte-Lobby, so dieser Artikel: Ärzte laufen Sturm gegen Bürgerversicherung.

Und man sollte sich ganz besonders warm anziehen, wenn es den Beamten an ihre Sondersysteme geht. Da wird dann auch schon mal flugs – kein Witz – eine „Staatskrise“ an die Wand gemalt: Beamtenbund sieht durch Bürgerversicherung Staatswesen gefährdet. Die Warnung des Beamtenbundchefs Ulrich Silberbach klingt schrill und ist es auch: Er »sieht durch eine Abschaffung der privaten Krankenversicherung sogar „die Funktionsfähigkeit unseres Staatswesens“ gefährdet, deren „Rückgrat nun einmal die Beamten mit ihrem besonderen und entsprechend alimentierten Pflicht- und Treueverhältnis sind“. Die SPD wolle das „auf dem Altar einer vermeintlichen sozialen Gerechtigkeit opfern“. Es drohten „Versorgungsengpässe und lange Wartelisten“.«

Aber wird es überhaupt auch nur in die Nähe einer wie auch immer gearteten „Bürgerversicherung“ kommen (können)? Darüber haben sich so einige den Kopf zerbrochen – und immer wieder wird dabei darauf hingewiesen, dass die aktuellen Forderungen aus der Sozialdemokratie hinsichtlich der Finanzierung und der Zukunft der Privaten Krankenversicherung (PKV) weichgespült sind im Vergleich zu früheren Konzepten: »Die SPD hat im Wahlkampf ein eher moderates Konzept vertreten. Demnach würde die Beitragsbemessungsgrenze beibehalten, Kapitalerträge blieben weiterhin beitragsfrei«, so David Böcking und Florian Diekmann in ihrem Artikel Sorge um Zwei-Klassen-Gesundheitsversorgung: Der Kampf um die Bürgerversicherung.

Und Timot Szent-Ivanyi berichtet unter der Überschrift Bürgerversicherung: SPD fordert Systemwechsel:

»Anders als früher geplant (und anders als von Grünen verlangt), will die SPD auch künftig nur die Arbeitseinkommen mit Beiträgen belegen, nicht aber Kapital- und Mieteinnahmen … Von einer Abschaffung der Privatversicherung ist bei der SPD aus gutem Grund keine Rede mehr. Denn es hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass Privatversicherte nicht gegen ihren Willen in eine Bürgerversicherung gezwungen werden können. Problematisch ist auch der Umgang mit den Reserven, die die Versicherungsunternehmen für die höheren Ausgaben im Alter angelegt haben. Diese Alterungsrückstellungen im Gesamtumfang von 230 Milliarden Euro könnte man theoretisch den Versicherten bei einem Wechsel in die Bürgerversicherung mitgeben, doch dafür gibt es bisher kein verfassungsrechtlich sauberes Verfahren, schließlich sind die Rückstellungen Eigentum der Versicherungen. Die Unternehmen dürften sich jedenfalls mit allen Mitteln gegen ein Ende ihres Geschäftsmodells wehren.«

Allerdings hat auch diese bereits eingedampfte Form der Umsetzung eine große offene Flanke, die in der Infragestellung der Existenzbedingungen für die PKV-Unternehmen kumuliert:

»Mit dem Fortbestand der Privatversicherung entstehen allerdings einige Probleme. Da es keinen Neuzugang von jungen Kunden mehr gibt, werden die Beiträge für die „Altversicherten“ aller Voraussicht nach explodieren. SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach sprach unlängst von einem „hohen finanziellen Risiko“ für diejenigen, die in der Privatversicherung bleiben wollten. Am Ende muss jedoch die Politik auch für diese Versicherten eine Lösung finden, weil sie ansonsten ihre Beiträge nicht mehr zahlen können. Darauf hat die SPD noch keine Antwort.«

Und der Widerstand der Union wird massiv sein. Realistisch gesehen und vom derzeitigen Kräfteverhältnis ausgehend werden sich die Sozialdemokraten an dieser Stelle (wieder) nicht verkämpfen, sondern wenn überhaupt einige wenige Punkte als Kompromiss in einem Koalitionsvertrag verankert bekommen. So spekuliert Arno Staeck in der „Ärzte Zeitung“ unter der Überschrift GroKo lässt Blütenträume sprießen: Es sei wahrscheinlich,

»… dass die SPD das „Hamburger Modell“ in die Verhandlungen einbringt. Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) will ab August 2018 den Landesbeamten die Möglichkeit der Wahl eröffnen: Sie können wie bisher Beihilfe erhalten oder aber sie bekommen den Arbeitgeberanteil zur Gesetzlichen Krankenversicherung überwiesen. Allerdings hält sich die politische Magnetwirkung dieses Vorschlags bisher in Grenzen. Kein anderes Bundesland hat bisher signalisiert, diesem Weg folgen zu wollen. Bereits in den 80er und 90er Jahren sind vergleichbare Vorschläge wegen befürchteter Mehrausgaben der Länder frühzeitig zu den Akten gelegt worden.

Alternativ könnten sich die Partner einer neuen Bundesregierung auch auf einen eher symbolischen Schritt in Sachen GKV-Finanzierung verständigen: die Rückkehr zur paritätischen Finanzierung …  Über 15 Milliarden Euro ihrer Ausgaben könnten die Kassen in diesem Jahr nur über Zusatzbeiträge finanzieren. Dies treffe vor allem die Bezieher kleiner und mittlerer Einkommen.«

In die gleiche Richtung gehen die Überlegungen von Timot Szent-Ivanyi in seinem Artikel Bürgerversicherung: SPD fordert Systemwechsel: Union und SPD »könnten sich zumindest darauf einigen, die Attraktivität der gesetzlichen Kassen zu erhöhen, um auf freiwilliger Basis mehr Wechsler zu gewinnen. Denkbar ist zum Beispiel eine realistische Beitragsberechnung für Selbstständige, die Zahlung eines Arbeitgeberanteils auch bei Beamten sowie die Rückkehr zur paritätischen Finanzierung der Beiträge durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer.«

Das hört sich pragmatisch an, öffnet zugleich aber die Scheunentore für mögliche Folgeprobleme, weil wie gesagt der Teufel immer im Detail steckt: »Bei allen Modellen der Freiwilligkeit besteht allerdings ein Risiko: Wenn nur Privatversicherte wechseln, die durch Alter, Krankheiten oder viele Kinder hohe Kosten verursachen, wird die Operation zu einem Minusgeschäft für die gesetzlichen Kassen.«

Deshalb wäre es ja auch schön, wenn man auf der grünen Wiese ein neues System bauen könnte – denn dass das bestehende duale System der Krankenversicherungen mit der GKV und der PKV nicht wirklich überzeugend ist, liegt für jeden halbwegs unabhängigen Beobachter offen auf dem Tisch. Die Betonung liegt aber auf „es wäre schön“, wenn man das machen könnte. Auch wenn es frustrierend klingen muss für alle, die sich endlich einen ordentlichen Schritt in Richtung „Bürgerversicherung“ erhoffen – so, wie es derzeit aussieht, wird es nur einige partielle Zugeständnisse an die sozialdemokratischen Herzensanliegen geben – und die können dann unterm Strich sogar dazu beitragen, dass das System noch komplizierter und fehleranfällig wird.