Die einen gehen nicht wählen, weil sie nicht wollen. Einige andere dürfen nicht wählen, auch wenn sie vielleicht (?) wollen. Der Ausschluss vom Wahlrecht für „dauerhaft Vollbetreute“

In wenigen Wochen wird ein neuer Bundestag gewählt. Also von denen, die das Wahlrecht haben und von diesem auch Gebrauch machen. Und die Auseinandersetzung mit denen, die zwar wählen dürfen, dies aber dennoch nicht machen, füllt ganze Bibliotheken. Immer wieder versuchen Sozialwissenschaftler, die Motive der Nichtwähler zu ergründen und darüber nachzudenken, wie man die Wahlbeteiligung steigern kann (vgl. nur als ein Beispiel die aktualisierte Fassung von Beate Küpper: Das Denken der Nichtwählerinnen und Nichtwähler. Einstellungsmuster und politische Präferenzen, Berlin 2017).

Nun gibt es aber auch Menschen, die unter uns leben und die vom Wahlrecht ausgeschlossen sind. Denen die Teilnahme an der Wahl also verboten wird. So etwas muss natürlich eine gesetzliche Grundlage haben und die findet man im § 13 Bundeswahlgesetz (BWG) unter der Überschrift „Ausschluss vom Wahlrecht. Dort werden drei Fallkonstellationen aufgelistet: »1. wer infolge Richterspruchs das Wahlrecht nicht besitzt, 2. derjenige, für den zur Besorgung aller seiner Angelegenheiten ein Betreuer nicht nur durch einstweilige Anordnung bestellt ist; dies gilt auch, wenn der Aufgabenkreis des Betreuers die in § 1896 Abs. 4 und § 1905 des Bürgerlichen Gesetzbuchs bezeichneten Angelegenheiten nicht erfasst, 3. wer sich auf Grund einer Anordnung nach § 63 in Verbindung mit § 20 des Strafgesetzbuches in einem psychiatrischen Krankenhaus befindet.«

Die erste Fallkonstellation greift beispielsweise bei Hochverrat, Landesverrat oder Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern – absolute Ausnahmefälle. Sie hat mit 69 Fällen keine Bedeutung. Die dritte Fallkonstellation umfasst die „schuldunfähigen Straftäter“, die in Psychiatrien untergebracht sind. Sie stellen mit 3.300 Fällen einen nur geringen Anteil von 3,9 Prozent der Personen, die gemäß § 13 BWG vom Wahlrecht ausgeschlossen waren. Das waren 2015 insgesamt mehr als 84.000 Menschen. Die allermeisten fallen unter § 13 Nr. 2 BWG, gehören also zur Gruppe der „dauerhaft Vollbetreuten“. 

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Von der Entmündigung zur Betreuung. Ein eigentlich großer Fortschritt und zugleich systembedingte Fehlentwicklungen in einer expandierenden Schattenwelt

Früher, das meint hier vor 1992, gab es einen Begriff, der Angst und Schrecken und zugleich das Gefühl totaler Macht über einen anderen Menschen symbolisierte: Entmündigung. Als Gründe für eine Entmündigung kamen in Frage: Geisteskrankheit, Geistesschwäche, Trunksucht, Rauschgiftsucht, Verschwendungssucht. Geisteskrankheit und -schwäche waren dabei keine medizinischen Begriffe im Sinne psychischer Krankheit oder geistiger Behinderung, sondern juristische Kategorien der Abweichung von einem Normalzustand. Die Folgen einer Entmündigung für die betroffene Person waren gravierend, gewissermaßen wurde ein gewichtiger Teil der Person einfach ausgelöscht. Bestimmte Entmündigungen führten zur vollständigen Geschäftsunfähigkeit und somit auch zur Eheunfähigkeit; Entmündigungen wegen anderer Gründe führten zur beschränkten Geschäftsfähigkeit, im letzteren Falle war eine Eheschließung zwar möglich, aber nur mit Zustimmung des Vormundes. Außerdem hatten alle Entmündigungen ein Wahlverbot zur Folge.

Dieses System wurde schon seit langem kritisiert, beispielsweise in dem Bericht zur Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland, der von der Psychiatrie-Enquete des Deutschen Bundestages 1975 veröffentlicht wurde. Dort wurde eine Reform der rechtlichen Rahmenbedingungen für geistig Behinderte und psychisch Kranke. Wie immer dauerte das dann bei seinem Gang durch die Institutionen, aber 1990 wurde dann endlich das Gesetz zur Reform des Rechts der Vormundschaft und Pflegschaft für Volljährige (Betreuungsgesetz – BtG) verabschiedet, das zum 1.1.1992 in Kraft getreten ist. Das wurde als Errungenschaft gefeiert. »Denn als 1992 das Entmündigungsrecht alter Prägung durch ein modernes Betreuungsgesetz abgelöst wurde, war der Beifall groß. Statt einer Totalentmündigung, die erwachsene Menschen per Federstrich kleinen Kindern gleichstellte, trat die Idee der Mitbestimmung und Teilbetreuung. Diese Teilbetreuung erkrankter Menschen – etwa die Regelung der Finanz- oder Rechtsgeschäfte – dürfen Verwandte übernehmen, aber auch Ehrenamtliche und eine neue Zunft von professionellen Betreuern. Mehr Menschlichkeit und Vertrauen in den Menschen waren das Ziel«, so Matthias Hannemann in seinem 2007 publizierten Artikel Fürsorgliche Entmündigung. In dem Jahr übrigens – also lange nach dem Inkrafttreten des Betreuungsgesetzes 1992 hießen die zuständigen Richter immer noch Vormundschaftsrichter. Das änderte sich erst 2009 mit dem FamFG. Na gut, das dauert halt in den staatlichen Strukturen, bis sich eine eine neue Semantik durchsetzen kann.

Also alles gut – oder? Warum dann die sich häufende und seit Jahren vorgetragene Kritik an dieser Errungenschaft? Wenn alle nur das Beste wollen, kommt das Schlimmste heraus – diesen Satz kann man auch in dem erwähnten Artikel von Matthias Hannemann lesen. Wie das, wo doch alles so gut geregelt ist im Sinne des Fortschritts, beispielsweise durch ein ausgeklügelt daherkommendes System an Kontrollen zugunsten der Betroffenen, um diese zu schützen?

»Im Prinzip kann jeder eine Betreuung (sprich zunächst: Teilentmündigung) eines Fremden anregen und überprüfen lassen, und sowohl Ärzte wie Behörden, Nachbarn wie Familien machen von dieser Möglichkeit Gebrauch. Die Anregung wird stets durch ein ärztliches Gutachten überprüft. Ein Verfahrenspfleger kann eingesetzt werden, der die Rechte der Betroffenen unterstützen soll. Ein Gericht muss, bevor es eine Betreuung bestellt, den Betroffenen persönlich anhören. Und sollte bei oder nach seiner Entscheidung dennoch etwas schief laufen, gibt es den Beschwerdeweg, werden die Fälle neuerlich geprüft.«

Also, was will man mehr. Wenn da nicht die Praxis wäre und ihre Abweichung von der Theorie. Wenn man eine Amtsmühle ins Laufen bringt, die dann ihre eigene Richtung einschlägt: »Die Ärzte, die überlastet sind und ihrer Verantwortung nicht gerecht werden. Die Richter, die sich auf die Gutachten der Ärzte verlassen. Die Betreuer, die nicht selten dazu neigen, den Betreuungszustand auszunutzen. Kurz: ein System, das allen Beteiligten Rechtssicherheit vorgaukelt und jedem einzelnen die Verantwortung nimmt. Ein System, das zum Selbstläufer werden kann, gerade weil die Hürden durch die Einführung der Teilbetreuung herabgesetzt wurden.«
So ein System verursacht Kosten und die zahlen im wahrsten Sinne des Wortes die „Betreuten“ und, wenn deren Konten nichts mehr hergeben, der Sozialstaat.

Und wir reden hier nicht über irgendeine quantitativ unbedeutende Randgruppe. Die Zahl der Menschen, für die Gerichte einen rechtlichen Betreuer bestellt haben, beläuft sich aktuell auf gut 1,3 Millionen Menschen. Und ohne irgendwelche tiefergehenden Studien machen zu müssen – diese Zahl wird weiter ansteigen (müssen), allein schon vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung und der damit einhergehenden steigenden Zahl an älteren Menschen, bei denen beispielsweise aufgrund einer Demenzerkrankung eine rechtliche Betreuung notwendig oder aber in dem bestehenden System ausgelöst wird.

Damit verbunden sind erhebliche Folgen, über die man sich klar werden muss. Denn „rechtliche Betreuung“ ist ja nur ein Oberbegriff, unter dem sich unterschiedliche Formen der Umsetzung versammeln. Die reichen von der Betreuung durch Angehörige, durch ehrenamtlich tätige Betreuer über die Betreuungsvereine bis hin zu den einzelselbständigen Berufsbetreuern. Die jeweils zuständige Betreuungsbehörde hat sich auf die Suche zu machen nach einem geeigneten Betreuer. Dabei gibt es im Betreuungsgesetz eine eigentlich klare Vorgabe:Es sollen vorrangig Ehrenamtliche zum Einsatz kommen – sehr häufig Angehörige der zu betreuende Person. In der Praxis gibt es jedoch häufig Fälle, die so komplex sind, dass sie den Einsatz von beruflichen Betreuern nötig machen. Diese sind entweder selbständig tätig oder arbeiten bei einem Betreuungsverein.

Die Betreuungsvereine sind ein wichtiger Faktor der Betreuungsinfrastruktur. Zum einen stellen sie selbst berufliche Betreuer, zum anderen sind sie für die Unterstützung und Begleitung der ehrenamtlichen Betreuer zuständig – und nicht zuletzt auch für die Gewinnung neuer ehrenamtlicher Kräfte. Daneben bieten Betreuungsvereine öffentliche Informationsveranstaltungen über Themen wie Vorsorgevollmacht, Betreuungs- und Patientenverfügungen. Gerade die Betreuungsvereine stehen aber unter einem erheblichen – man muss sagen an vielen Orten – existenziellen Druck. Hierzu nur zwei Hinweise auf entsprechende Artikel: Wenig Geld für viel Verantwortung. Von der Arbeit der Betreuungsvereine – und ihrer Probleme, so beispielsweise die Badische Zeitung. Das dort beschriebene Problem ist wieder mal eines der Finanzen: Alle Aktivitäten der Betreuungsvereine werden über die Stundenpauschalen finanziert, die die Berufsbetreuer abrechnen. Und an dieser Stelle muss man wissen, dass die Vergütung der Betreuer 2005 von der damaligen Bundesjustizministerin Brigitte Zypries auf eine pauschale Vergütung umgestellt wurde – um Kosten zu sparen, um das hier ganz deutlich herauszustellen. Ein wichtiges Problem – neben der Bestimmung der konkreten Höhe der Vergütung pro Stunde und der zugestandenen Zeit, die ebenfalls im Sinne eines „durchschnittlichen Betreuungsaufwandes“ pauschaliert wurde:

»Die Pauschalvergütung … pro Stunde ist seit 2005 nicht mehr angehoben worden. In den Betreuungsvereinen sind für die berufliche Betreuung Fachkräfte – meist Sozialpädagogen – tätig, die in der Regel nach dem Tarifvertrag im öffentlichen Dienst bezahlt werden. Allein daraus resultiert seit 2005 eine Erhöhung der Personalkosten um mehr als 15 Prozent, die im Grunde nicht gegenfinanziert wurde.«

Außerdem müssen die Betreuungsvereine über die Einnahmen aus der beruflichen Betreuung ihre Arbeit bei der Betreuung der Ehrenamtlichen finanzieren. Es gibt zwar – von Ort zu Ort unterschiedliche – Zuschüsse seitens der Kommunen, aber dennoch hat sich eine Scherentwicklung zwischen Ausgaben und Einnahmen ergeben, die nur dadurch zu schließen war, dass die Betreuungsvereine immer mehr Betreuungsverhältnisse übernommen haben.

Das alles wird zu einem echten Problem: System der Betreuungsvereine steht vor dem Kollaps, so ist ein anderer Artikel überschrieben. Und auch hier wieder eine massive Kritik an der Vergütungsstruktur (und -höhe) seit 2005: »Gerade für Betreuungsvereine, die sich in der Regel langfristig um Betroffene kümmerten, hat sich dieses Modell mit seinen fixen Zeitpauschalen als Falle erwiesen. Die Folge: 80 Prozent der katholischen Betreuungsvereine schreiben inzwischen rote Zahlen.« Für einen längerfristig Betreuten stehen beispielsweise nach diesem Modell ca. zwei Stunden Zeit pro Monat zur Verfügung. Das haut vorne und hinten nicht hin, vor allem nicht in ländlichen Regionen mit ihren langen Anfahrtswegen. Auch hier wieder der Hinweis: »In der Praxis seien die Träger aus wirtschaftlichen Gründen gezwungen, immer mehr Betreuungen zu übernehmen.«

Nun muss man wissen: Die Stundensätze für die pauschalierte Betreuung sind seit 2005 nicht dynamisiert worden. Bewegung beim Betreuungsrecht: MdB Kerstin Tack (SPD) berichtet über Fortschritte, kann man in diesem Zusammenhang dann lesen: »Die Stundensätze von Berufsbetreuer/innen sollen im Rahmen der Weiterentwicklung des Betreuungsrechts angehoben werden. Beide Regierungsfraktionen unterstützen offenbar die Forderung nach höheren Bezügen.« Dr Artikel datiert vom 29.09.2014. Tatsächliche Änderung bislang: keine.

Diese Grundproblematik des Systems trifft natürlich auch die Berufsbetreuer, die oftmals als einzelselbständige Berufsbetreuer arbeiten. Und die stehen in einer doppelten Kritiklinie:

Zum einen wird immer wieder sehr kritisch auf fehlerhafte Arbeit bis hin zu Ausformungen kriminellen Verhaltens auf Seiten der Berufsbetreuer hingewiesen. Als Beispiel hierfür sei der SPIEGEL-Artikel „Als Depperte abgestempelt“ aus dem Heft 23/2012 aufgerufen: »Mehr als 1,3 Millionen alte und kranke Deutsche stehen unter amtlicher Betreuung. Mit der wachsenden Zahl nehmen auch die Fälle von Unrecht und Missbrauch zu – etwa wenn die Betreuten Opfer der Raffgier ihrer angeblichen Helfer werden.« Und auch in diesem Artikel wird auf eine – ungeplante – Nebenfolge des Vergütungssystems hingewiesen:

»Einige Berufsbetreuer versuchen, mit der Übernahme von immer mehr Fällen ihrem Einkommensverlust entgegenzuwirken. Manche haben inzwischen bis zu hundert Menschen zu versorgen. Eine intensive Betreuung ist da schlicht unmöglich. Auch deshalb werden viele Betreute gegen ihren Willen in Heime abgeschoben. Das mindert den Aufwand für den einzelnen Fall.«

Damit ist aber gerade das ursprüngliche Ziel des Betreuungsgesetzes ins Gegenteil verkehrt. Man darf und muss an dieser Stelle nochmals erinnern:

»Die Einführung der rechtlichen Betreuung 1992 war das Ergebnis einer emanzipatorischen Gegenbewegung zur vormundschaftlichen Entrechtung. Die Gründungsmütter bzw. -väter der rechtlichen Betreuung … wollten die verwaltende und entrechtende Vormundschaft durch eine persönliche und rehabilitative Hilfe zur Vermeidung von Fremdbestimmung ablösen.« Diese Zielbestimmung kann man einem Positionspapier des Bundesverbands der Berufsbetreuer/innen aus dem Juni 2015 entnehmen.

Die Folgen der zum einen aus personenbezogenen Versagensgründe (man muss ergänzend wissen, dass es kein Berufsbild „Berufsbetreuer“ gibt und ganz unterschiedliche Personen da rein rutschen über eine Fortbildung), aber vor allem auch aus den skizzierten Systemgründen resultierenden Missstände im Betreuungswesen werden immer wieder thematisiert in den Medien. Vgl. dazu exemplarisch der Beitrag Patienten und Angehörige leiden, die Politik schaut weg des Politikmagazins Report München vom 24.02.2015: »Viele gesetzliche Betreuer kümmern sich nicht ausreichend um Pflegefälle, oder handeln sogar gegen deren Willen. Das Problem ist seit Jahren bekannt: Für gesetzliche Betreuer gibt es weder Vorgaben bei der Ausbildung, noch ist geregelt, wie oft sie ihre Betreuten besuchen müssen oder wie viele Fälle sie haben dürfen. Die Bundesregierung hat diese Situation vor 10 Jahren verschlimmert, seitdem werden Betreuer pauschal bezahlt.«

Diese Kritiklinie findet sogar ihren Niederschlag in der Skandalisierung von „Betreuungskriminalität“, beispielsweise von Transparency Deutschland. Die haben im August 2013 eine Studie zu Transparenzmängeln und Kontrolldefiziten im Bereich Pflege und Betreuung vorgestellt. In der Pressemitteilung dazu findet man die folgenden Hinweise:

»Die Zahl rechtlicher Betreuungen ist von 420.000 (1992) auf rund 1,3 Millionen (2008) gestiegen; zugleich stiegen die Kosten von fünf Millionen Euro auf 640 Millionen. Für die selbstständige Tätigkeit als Berufsbetreuer gibt es keine berufsrechtlich definierten Zugangskriterien. Die Berufsbetreuer unterstehen lediglich der gerichtlichen Kontrolle durch Rechtspfleger. Ein Rechtspfleger ist im Durchschnitt für die Aufsicht von fast 1.000 Verfahren zuständig. Die Einfallstore für Betrug und Korruption sind im Lauf einer Betreuung vielfältig, wie zum Beispiel bei der Haushaltsauflösung, abzuwickelnden Immobiliengeschäften oder der Vermögensverwaltung.«

Allerdings werden auch Reformvorschläge gemacht und nicht nur kritisiert: »Die Aufsicht und Kontrolle im Bereich der rechtlichen Betreuung ist erheblich zu stärken, auch durch zusätzliche Personalressourcen im Bereich der Rechtspflege. In den Amtsgerichtsbezirken sind Register für Berufsbetreuer sowie Datenbanken zum amtsgerichtsübergreifenden Abgleich der berufsbetreuerbezogenen Fallzahlen, aber auch zu Beschwerden und Verstößen einzurichten. Bei gerichtlicher Anordnung der Ermittlung des Vermögens von zu Betreuenden ist diese Aufgabe von der laufenden Betreuung zu trennen und durch die Rechtspfleger durchzuführen … erufsbetreuer sind nach dem Verpflichtungsgesetz zu verpflichten. Damit würden sie als Amtsträger den strengen strafrechtlichen Regeln der Vorteilsannahme und Vorteilsgewährung unterworfen.« Das sind vernünftige Forderungen – die allerdings einen zentralen Nachteil haben: Sie wären mit mehr Ausgaben verbunden. Keine gute Voraussetzung für eine Realisierung.

Eine etwas anders gelagerte Kritiklinie zielt ab auf beobachtbare Verschiebungen bei den einzelnen Betreuungsformen, ausgehend von dem eigentlich gesetzlichen Auftrag, dass die Betreuung zuvörderst von Ehrenamtlichen erfolgen solle. Das Politikmagazin Report Mainz hat das in einem Beitrag am 02.06.2015 thematisiert: Gerichte setzen auf Berufsbetreuer statt auf Angehörige und Ehrenamtliche. »In Deutschland steigt der Anteil der Berufsbetreuungen deutlich an, während Familienangehörige und ehrenamtliche Betreuer immer mehr an Bedeutung verlieren. So wurden nach Angaben des Bundesministeriums der Justiz im Jahr 2006 lediglich 31,6 Prozent Berufsbetreuer bestellt. Diese Zahl stieg 2013 schon auf über 40 Prozent an. Der Anteil der ehrenamtlichen Betreuer, zu denen auch Familienangehörige zählen, sank von 67,7 Prozent (2006) auf rund 59 Prozent (2013).«

Dafür gibt es ebenfalls gute Gründe und schlechte Gründe. Grundsätzlich kann es durchaus Argumente geben für den Einsatz von Berufsbetreuern, vor allem, wenn es sich um komplexe Fallkonstellationen handelt, bei denen Familienangehörige oder ehrenamtliche Betreuer an ihre Grenzen stoßen. Auf der anderen Seite gibt es aber auch vom System ausgehende Antreiber dieser Entwicklung, vor allem auf Seiten der Betreuungsgerichte, die man als fragwürdig einstufen muss. Denn ein Amtsrichter, der hier tätig werden muss, hat durchaus einen Anreiz, einen Betreuungsfall an einen Berufsbetreuer zu übertragen, kann er doch hier davon ausgehen, dass „der Fall vom Tisch ist“ und irgendwie – es schaut ja auch kaum jemand genau hin – „geregelt“ wird. Bei Angehörigen oder Ehrenamtlichen besteht die Gefahr, dass das Betreuungsarrangement fragil ist und in absehbarer Zeit eine neue Befassung mit dem Fall erforderlich wird. Das will man vermeiden. Hinzu kommt: Auch und gerade die Berufsbetreuer haben ein elementares, aus ihrer Situation verständliches betriebswirtschaftliches  Interesse daran, bei „leichteren“ Fällen zum Zuge zu kommen aus Gründen der aufgrund der Vergütungssystems zwingend erforderlichen Mischkalkulation, was auch viele Richter wissen und berücksichtigen. So verselbständigen sich Systeme, auch wenn der eigentliche Auftrag, dem man dem Gesetz entnehmen kann, in eine ganz andere Richtung weist – denn Vorrang soll die ehrenamtliche Betreuung haben.

Und der Gesetzgeber sagt, dass es ausreicht, wenn man alle sieben Jahre prüft, ob die Bestellung des Berufsbetreuers noch erforderlich sei. Das ist ein viel zu langer, nicht akzeptabler Zeitraum – auch und gerade angesichts der Tatsache, dass wir hier über eine ganz existenzielle Angelegenheit sprechen. Da muss der Staat tatsächlich viel genauer hinschauen – zugleich aber auch seine Hausaufgaben machen. Und die würden aus zweierlei bestehen, wenn wir uns auf die Berufsbetreuer beschränken: Zum einen müssen die Stundensätze erhöht verbunden mit einer angemessenen Dynamisierungsregelung, ergänzt um eine realistische Bestimmung der zulässigen Zeitkontingente. Zum anderen sollten Fallzahlobergrenzen eingeführt werden, immer wieder werden maximal 40 Betreuungsfälle genannt, um nicht vertretbare Fallzahlen – wobei „Fälle“ hier für faktisch entmündigte Menschen in einer absolut vulnerablen Lage stehen – zu verhindern. Das wird aber mit Blick auf die Berufsbetreuer nur funktionieren, wenn sie gleichzeitig für die abgesenkte Zahl an Betreuungsfällen eine bessere Vergütung bekommen.

Damit wird aber auch offensichtlich: Eine solche Verbesserung auf Seiten der Berufsbetreuer kostet Geld und angesichts der steigenden Zahl an Betreuungsfälle wird – ob man sich etwas anderes wünscht oder nicht – eine Abbildung im bestehenden System kaum zu erreichen sein, wenn man nicht die Bedeutung der ehrenamtlichen Betreuung und das Gut der Betreuungsvereine entsprechend stärkt und auf eine sichere Grundlage stellt. Denn ohne diese Seite der Betreuungswelt wird das in der Zukunft allein quantitativ nicht zu stemmen sein angesichts des plausibel zu erwartenden Anstiegs an Betreuungsfällen.

Auch wenn der eine oder andere stöhnt – ja, das wird Geld kosten, selbst wenn man den ehrenamtlichen Strang der Betreuung wieder stärkt. Und nicht wenig. Aber das ist unvermeidbar, wenn man den Rationalisierungsdruck in diesem Bereich mit einer permanenten Verschlechterung der Betreuungsrealität endlich stoppen will – und das sollte man anstreben, denn es handelt sich hier um Menschen, die ausgeliefert sind. Teilweise vollständig. Einem anderen Menschen, nicht selten einem Berufsbetreuer mit 100 und mehr Fällen, so wird berichtet. Diese Menschen bedürfen des besonderen Schutzes des Staates, der sich allerdings derzeit vor allem durch eins auszeichnet: Er geht auf Tauchstation.

Das zuständige Bundesjustizministerium sieht keinen Handlungsbedarf. Klar, auch wenn er den sehen würde, was das Ministerium sicher auch tut, dann würden die Bundesländer Amok laufen gegen eine entsprechende kostensteigernde Lösung, denn sie haben die Kosten zu tragen. Aber wie dem auch sei – es ändert nichts. Wir brauchen hier endlich Bewegung in die richtige Richtung.

„Die“ Pflege mal wieder … Von Betrug und fehlender Kontrolle hin zu der eigentlichen Frage: Wie sichert man gute Pflege, wenn man sie überhaupt bekommt?

Eine gelungene Vorlage für die vielen Medien, die gerne mit skandalisierenden Headlines das eigene Publikum versorgen: Die Antikorruptionsorganisation Transparency International Deutschland hat die Studie „Transparenzmängel, Betrug und Korruption im Bereich der Pflege und Betreuung“ in Berlin vorgestellt. Die Schwachstellen-Analyse stellt erhebliche Mängel fest: zu wenig Transparenz und Kontrollmöglichkeiten für die Betroffenen und jede Menge Möglichkeiten, die Abhängigkeit von Menschen mit Pflegebedarf wirtschaftlich auszubeuten.

„Die Vielzahl der Akteure und der gesetzlichen und Verwaltungsvorschriften macht es schwierig, Verantwortlichkeiten eindeutig zuzuordnen. Dadurch entstehen Einfallstore für Betrug und Korruption“, so wird Barbara Stolterfoht, Co-Autorin der Studie zitiert.

Entsprechend sind viele Berichte überschrieben: „Transparency legt Betrugsmaschen der Pflegebranche offen“ oder „Markt statt Ethik„, um nur zwei zu zitieren. So können wir bei Spiegel Online lesen:

»Die für die Untersuchung geführten Expertengespräche haben Transparency zufolge gängige Betrugsmaschen offengelegt, die sich aus den Milliardenausgaben für die soziale Pflegeversicherung speisten. Als Beispiel nannte die Organisation Fälle, in denen Ärzte von Pflegediensten Honorare für die Überweisung von Patienten erhielten. Auch „verkauften“ Pflegedienste lukrative Patienten an andere Pflegedienste. Weitere Fälle betrafen Sanitätshäuser, die an Heimleiter spendeten. Damit wollten sie sicherstellen, dass die Heimbewohner Rollatoren, orthopädische Schuhe oder sonstige Hilfsmittel aus ihrem Geschäft beziehen. Zudem soll es bei der Entscheidung über Pflegestufen vorgekommen sein, dass die zuständigen Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ein „Kopfgeld“ erhielten – wenn sie bei der Einstufung möglichst restriktiv vorgingen. Damit würden die Ausgaben der Pflegeversicherung gesenkt, heißt es in der Studie weiter.«

Thorsten Denkler beschreibt in der Süddeutschen Zeitung, über was wir hier reden: »In der Pflege sind Milliarden zu holen. Allein die gesetzliche Pflegeversicherung gibt jedes Jahr weit über 20 Milliarden Euro aus. Etwa die gleiche Summe kommt aus den Töpfen privater Versicherer, der Angehörigen und den Sozialämtern, die die Pflege für Bedürftige bezahlen müssen. Für die über 2,5 Millionen Pflegebedürftigen in Deutschland arbeiten heute gut eine Million Menschen als Pflegekräfte oder in der Verwaltung. Mehr als in der Automobilindustrie. Allerdings zu weit geringeren Löhnen.«

Konkret beklagt Transparency die mangelnde Kontrolle der Heimbetreiber, da es keine bundesweite Kontrolle geben würde. Interessant ist die folgende Formulierung im Beitrag von Denker:
»Die kriminelle Energie einiger Heimbetreiber kennt kaum Grenzen. Um etwa die Unterbringungskosten künstlich in die Höhe zu schrauben, wird das Heim-Gebäude einfach an einen Dritten verkauft und für viel Geld zurückgemietet. Die höheren Kosten werden den Patienten aufgebürdet. Idealerweise ist das dritte Unternehmen mit dem Pflegebetrieb geschäftlich verbunden. Am Ende bleibt dem Betreiber mehr Geld in der Kasse. Auf Kosten der Patienten.« Man muss sich allerdings an dieser Stelle fragen – ist das jetzt „kriminelle Energie“ oder sind das nicht eher typische Verhaltensweisen auf einem „Markt“? Wobei die Beantwortung dieser Frage in Richtung „Markt“ auf die eigentlichen Problematik in diesem Bereich hinführt, wo es um die Sorge-Arbeit mit nur sehr eingeschränkt oder gar nicht mehr beurteilungsfähigen Menschen geht.

Transparency fordert, ein deutschlandweites Register über Verstöße von Heimbetreibern einzurichten und die Sanktionsmöglichkeiten der Sozialämter zu erleichtern. Außerdem müssten Behörden die wirtschaftliche Zuverlässigkeit und fachliche Qualität von Pflegediensten durch „regelmäßige unangemeldete Kontrollen sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich“ überprüfen. Da stellt sich natürlich die Frage: Haben wir das nicht schon? Gibt es nicht den „Pflege-TÜV„, der diese Prüfung sowohl der stationären und der ambulanten Pflegedienste gewährleisten soll? Und gibt es nicht die Heimaufsicht? Da sind wir mit dem „Pflege-TÜV“ schon bei der nächsten Baustelle, denn parallel zur Veröffentlichung der Studie von Transparency Deutschland wurde bekannt, dass es nach zähen Verhandlungen zu einer „Reform“ des Systems der Pflegebenotung kommen soll.
»Pflegekassen und Heimbetreiber hatten sich nach dreijährigen Verhandlungen bereits im Juni in einer Schiedsstelle geeinigt. Ende vergangener Woche lief die Widerspruchsfrist ab. „Jetzt wird der Schiedsspruch ausformuliert und veröffentlicht“, hieß es in Verhandlungskreisen.

Der 2009 eingeführte Pflege-TÜV bewertet über 10.400 Pflegedienste und Pflegeheime in Deutschland wie in der Schule von „sehr gut“ bis „mangelhaft“ – und stellt die Noten ins Internet. Allerdings kritisieren Politiker, Patientenvertreter und Experten seit langem, dass der TÜV ein geschöntes Bild zeige. Es kämen zu viele Bestnoten heraus.

Schlechte Heime können sehr gute Noten bekommen, obwohl sie in wichtigen Kriterien wie Vorbeugung gegen das gefürchtete Wundliegen oder Medikamentenversorgung mangelhaft abschneiden. Das liegt daran, dass die endgültige Pflegenote aus Dutzenden Kriterien errechnet wird, die alle gleich stark gewichtet werden«, so der Beitrag „Pflege-TÜV wird verschärft„. Künftig sollen unter den bisher 82 Kriterien für die Bewertung eines Heims die Ergebnisse in den 21 zentralsten Punkten im Internet besonders hervorgehoben werden. Darunter die Frage, ob es in einem Heim Vorbeugung gegen Wundliegen gibt, ob die Flüssigkeitsversorgung angemessen ist und die Notwendigkeit von freiheitseinschränkenden Maßnahmen regelmäßig überprüft wird. Die Krankenkassen konnten sich aber nicht mit der Forderung durchsetzen, dass diese Kriterien bei der Benotung eines Heims stärker gewichtet werden. Andere Kriterien sollen künftig nicht mehr aufgeführt werden, etwa ob es „jahreszeitliche Feste“ gibt. Außerdem wird bei mehr Bewohnern als bisher die Pflege überprüft, vor allem bei mehr schweren Fällen der Pflegestufe drei. Auch sollen die Noten wegen geänderter Berechnung etwas schlechter ausfallen können. Einrichtungen, die heute mit 1,4 abschneiden, sollen etwa eher eine gute 2 bekommen, so der Bericht „Pflege-TÜV prüft alles außer Pflege„.

Trotz heftigster Kritik von allen Seiten hat es also drei Jahre gedauert, bis sich Pflegekassen und Heimbetreiber dieser Tage auf eine sehr bescheidene Nachbesserung des so genannten Pflege-TÜVs einigen konnten. Eine grundsätzliche Infragestellung dieses Instrumentariums ist damit nicht verbunden.  Man kann durchaus von einem „faulen Kompromiss“ sprechen.

Die eigentliche Frage muss doch lauten: Ist dieses Instrument einer formalen, punktuellen Überprüfung wirklich geeignet, die Pflegequalität zu sichern? Es handelt sich hier um ein höchst komplexes Feld der Sorge-Arbeit mit Menschen, 24 Stunden am Tag, 365 Tage im Jahr. Entscheidend sind die täglichen Abläufe und die Haltung der Menschen, die diese Sorge-Arbeit zu machen haben. So notwendig externe Kontrollen sind und auch in Zukunft bleiben werden – sie können niemals eine innere Qualitätsentwicklung ersetzen, die aber – das sei hier besonders betont – nicht sogleich deformiert werden darf durch die wieder von außen determinierte Ausrichtung des Systems und der in diesem arbeitenden Menschen auf formale Kriterien, die dann möglichst gut zu dokumentieren sind, was wieder enorme Ressourcen bindet, die bei den eigentlichen Kernprozessen in der Pflege fehlen. Und Kontrolle entfaltet dann ihre besondere Schlag- und Wirkkraft, wenn sie in der täglichen Praxis erfolgt seitens der Menschen, die als Angehörige oder als Quartiersbewohner in die Heime kommen. Es geht also um die Herstellung einer umfassenden Verantwortungsgemeinschaft vor Ort, so dass die Öffnung der Heime gegenüber dem Sozialraum, in dem sie angesiedelt sind, ein entscheidendes und eigenständiges Qualitätsmerkmal darstellt.

In diesem Zusammenhang muss dann aber auch auf eine gewisse Unwucht der öffentliche Wahrnehmung und Diskussion hingewiesen werden: Immer wieder werden angebliche und tatsächliche Missstände in den Heimen angeprangert, schon viel weniger die Situation in der ambulanten oder erst recht der häuslichen Pflege, wo natürlich ebenfalls vieles nicht gut läuft. Auch die immer stärker expandierenden Wohngemeinschaften verschwinden gerade in einem „schwarzen Loch“ der Nicht-Beachtung und Nicht-Zuständigkeit. Die Heimaufsicht? Der MDK? Wer kümmert sich genau um diese „Mini-Heime light“?

Und auch die von Transparency beschriebenen Ausformungen „marktlogischen“ bis hin zu betrügerischem Verhalten in der ambulanten Pflege – dass beispielsweise Leistungen abgerechnet werden, die gar nicht erbracht worden sind – hängt doch nicht nur an der Schlechtigkeit der beteiligten Akteure, sondern hat zumindest strukturelle Treiber, so ein Finanzierungssystem, das auf abrechenbare Einzelleistungen basiert und Pflege konsequent zu einer Minutenpflege zerstückelt. Man darf sich nicht wundern, wenn sich die Menschen dann der damit verbundenen Logik anpassen. Hier würde beispielsweise der Blick in andere Länder und Systeme helfen, so in die Niederlande, um nur einen Hinweis anzudeuten.

Und natürlich muss man bei der ganzen Debatte auch sehen, dass es sich bei der Pflege und Betreuung eben um personenbezogene soziale Dienstleistungen handelt, die nur marginal oder oftmals gar nicht einer Rationalisierung und damit einer Produktivitätssteigerung unterworfen werden können. Insofern ist die Personalfrage eine entscheidende – und bereits heute knirscht es gewaltig und der Fachkräftemangel beginnt sich immer stärker auszuprägen. Die hinreichende Ausstattung mit Personal wird sicher die Kardinalfrage im System. »Die Arbeitgeber fordern 50 000 zusätzliche Stellen in der Pflege. Bis Ende 2014 sollen – wie einst schon von der Politik geplant – 25 000 Helfer zu Fachkräften qualifiziert werden. Die Hilfskräfte hätten oft jahrelange Berufserfahrung, würden Abläufe kennen und seien motiviert, sagte Arbeitgeberpräsident Greiner. Er verlangt außerdem 25 000 zusätzliche Betreuer für Demenzkranke – also Helfer die sich etwa durch Spaziergänge oder Vorlesen mit Altersverwirrten beschäftigen. Die Betreuer sollten den Mindestlohn beziehen, den auch die Helfer bekommen (derzeit acht Euro Bruttostundenlohn im Osten, neun im Westen). Das wären rund 500 Millionen Euro im Jahr, die wohl aus dem Bundeshaushalt kommen müssten«, so  Hannes Heine und Rainer Woratschka in ihrem Beitrag „Das Dilemma mit der fremden Hilfe„.

Die neue Studie von Transparency Deutschland beleuchtet – und das sei abschließend noch angeführt – noch einen weiteren wichtigen Bereich: Untersucht wurde der Bereich der rechtlichen Betreuung – eine echte „Boombranche“:

»Die Zahl rechtlicher Betreuungen ist von 420.000 (1992) auf rund 1,3 Millionen (2008) gestiegen; zugleich stiegen die Kosten von fünf Millionen Euro auf 640 Millionen. Für die selbstständige Tätigkeit als Berufsbetreuer gibt es keine berufsrechtlich definierten Zugangskriterien. Die Berufsbetreuer unterstehen lediglich der gerichtlichen Kontrolle durch Rechtspfleger. Ein Rechtspfleger ist im Durchschnitt für die Aufsicht von fast 1.000 Verfahren zuständig. Die Einfallstore für Betrug und Korruption sind im Lauf einer Betreuung vielfältig, wie zum Beispiel bei der Haushaltsauflösung, abzuwickelnden Immobiliengeschäften oder der Vermögensverwaltung.«

Transparency Deutschland fordert im Bereich der rechtlichen Betreuung:

  • Die Aufsicht und Kontrolle im Bereich der rechtlichen Betreuung ist erheblich zu stärken, auch durch zusätzliche Personalressourcen im Bereich der Rechtspflege.
  • In den Amtsgerichtsbezirken sind Register für Berufsbetreuer sowie Datenbanken zum amtsgerichtsübergreifenden Abgleich der berufsbetreuerbezogenen Fallzahlen, aber auch zu Beschwerden und Verstößen einzurichten. 
  • Bei gerichtlicher Anordnung der Ermittlung des Vermögens von zu Betreuenden ist diese Aufgabe von der laufenden Betreuung zu trennen und durch die Rechtspfleger durchzuführen. Das Vier-Augen-Prinzip von Betreuer und Rechtspfleger ist strikt anzuwenden und eine genaue Dokumentation zum Prozess der Ermittlung zu erstellen.
  • Berufsbetreuer sind nach dem Verpflichtungsgesetz zu verpflichten. Damit würden sie als Amtsträger den strengen strafrechtlichen Regeln der Vorteilsannahme und Vorteilsgewährung unterworfen.

Diese Forderungen sind richtig und sollten unterstützt werden.